- COMPLICACIONES TARDÍAS
Se producen principalmente en los estomas definitivos. Sin embargo, algunas pueden manifestarse tempranamente o presentarse en los estomas temporales.
Suelen aparecer cuando la persona ostomizada ya está dada de alta hospitalaria, por lo que los conocimientos para la detección de estas complicaciones debe ser un tema prioritario en la educación sanitaria de estas personas.
2.1 ESTENOSIS
Es una complicación que oscila entre un 2-15% de las complicaciones tardías. Se define como la disminución del diámetro de la luz del estoma el cual se estrecha de tal forma que dificulta o impide la salida de las heces, así como la posibilidad de realizar un tacto por él. Ha de diferenciarse entre estenosis parcial y grave o total. Mientras la estenosis parcial permite el paso del dedo índice (o dilatador Hegar del número 12), en la grave o total esto no es posible.
Entre las causas que la originan se deben diferenciar las derivadas de la técnica quirúrgica, tales como la falta de sutura mucocutánea inmediata, un orificio cutáneo insuficiente, una mala ubicación del estoma; y las propias características del portador del estoma como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino, nuevos brotes de la enfermedad o la presencia de lesiones asociadas (infección mucocutánea, dehiscencia mucocutánea, etc.).
El paciente suele tolerar bien cierto grado de estenosis, pero en ocasiones tienen lugar crisis suboclusivas acompañadas de dolor abdominal con dificultad para la evacuación. Cuando la estenosis es cutánea es aconsejable indicar una dieta en la que se consiga que las heces sean lo más pastosas posibles y se facilite la evacuación.
Será importante enseñar al portador del estoma a realizar dilataciones digitales periódicas si la estenosis es parcial. Si la estenosis llega a ser completa, habrá que valorar la posibilidad de la reconstrucción quirúrgica. Asimismo, tendrá que valorarse la posibilidad de utilizar irrigaciones periódicas con suero fisiológico tibio, para evitar la formación de fecalomas.
2.2 PROLAPSO
Es la exteriorización excesiva del colon a través del orificio cutáneo. Es una complicación poco frecuente, con una incidencia entre el 2 y el 3% en las colostomías terminales y de entre el 7 y el 25% en las colostomías en asa.
Puede producirse de manera inesperada, aunque en la mayoría de los casos aparecen de forma progresiva. Algunos factores que aumentan la posibilidad de presentar un prolapso son: la edad, es más frecuente en los niños que en los adultos; la existencia de una enfermedad previa a la ostomía; los movimientos intestinales y todas las condiciones que elevan la presión intraabdominal (la tos, el esfuerzo, etc.). La utilización de dispositivos excesivamente ajustados que ejercen un efecto de succión también pueden ser causas desencadenantes de prolapsos. Los síntomas son habitualmente leves y consisten en molestias, por la sensación de masa, o en sangrado, por el traumatismo local. Más raros son el edema, la obstrucción intestinal o la isquemia del estoma. Es frecuente el despegamiento de la bolsa colectora y la necesidad de adaptar nuevos dispositivos.
El personal de Enfermería debe vigilar el crecimiento del prolapso, color, presencia de úlceras y signos de isquemia. La aplicación local de compresas con solución salina fría sobre la propia mucosa puede ser favorable. También se pueden adaptar dispositivos que no produzcan roces en la mucosa y se debe aconsejar evitar los esfuerzos físicos.
Para la reducción manual del prolapso; se debe colocar al paciente en decúbito supino muy relajado. Con las manos enguantadas se debe dar un masaje circular suave, en la dirección de la pared abdominal. Si no se consigue reducir el prolapso es necesaria la escisión del colon prolapsado y, en casos extremos, la fijación interna y el reasentamiento.
2.3 HERNIA PARAESTOMAL
Es la complicación tardía más frecuente. Al realizar la exteriorización del intestino en forma de estoma se crea un defecto de la musculatura de la pared abdominal y hace que protruya tanto la ostomía como la piel de alrededor del estoma, la zona periestomal. El tamaño puede ser muy variable, desde pequeñas hernias paraestomales a grandes eventraciones.
Existen factores que lo favorecen: aquellas causas responsables de hipertensión abdominal, bronquitis, obesidad, estreñimiento, ascitis, etc. El aumento de peso tras la cirugía, la desnutrición, la cirugía de urgencia, la edad avanzada, la infección, una enfermedad maligna de base o una enfermedad inflamatoria intestinal también son factores a considerar. Mayoritariamente provocan problemas estéticos y malestar. Pueden ocasionar dolor abdominal, debido a la distensión, y en ocasiones síntomas de suboclusión intestinal.
Una de las recomendaciones más importantes que debe hacer el personal de Enfermería es evitar los esfuerzos que comprometan la musculatura abdominal. Se aconsejará la colocación de dispositivos en decúbito supino y el empleo de una faja de compresión suave que no comprometa el estoma. El dispositivo debe ser lo más flexible posible para favorecer la adaptabilidad, puede ser útil el uso del cinturón.
En pacientes con irrigación por colostomía, si se producen crisis subcoclusivas repetidamente, habrá que valorar la posibilidad de suspenderla. Si la hernia es grande, existen signos de oclusión, hay dificultad para la adaptación del dispositivo y llega a producir una afectación psicológica, es preciso valorar un tratamiento quirúrgico.
- COMPLICACIONES CUTÁNEAS
Las alteraciones cutáneas constituyen las complicaciones precoces más frecuentes y se producen entre el 3-42% de los pacientes. Son la causa de atención más habitual en la consulta de estomaterapia.
3.1 DERMATITIS PERIESTOMAL
Es una alteración de la piel que circunda el estoma que puede aparecer tanto de manera inmediata como tardía. Las dermatitis periostomales son frecuentes y repercuten en el bienestar y la calidad de vida del paciente, por lo que es muy importante mantener la integridad de la piel.
La pérdida de la integridad cutánea de la zona está condicionada por varios factores: el tipo de estoma y su ubicación, la consistencia y calidad del efluente, el estado nutricional y general del paciente, la higiene general y de la zona, la disponibilidad del material adecuado y, sobre todo, la habilidad de los cuidadores.
Según la causa que la ha provocado puede ser irritativa, alérgica, micótica, microbiana o mecánica. Según la intensidad de la lesión puede catalogarse como leve, moderada o severa.
3.1.1 Dermatitis química por contaminación del efluente. Es una irritación química producida por el contacto de la piel con las heces. Esto se produce debido a un mal ajuste del dispositivo al estoma. La intervención enfermera pasa por evitar al máximo ese contacto, con el adecuado ajuste del disco adhesivo al estoma, de manera que quede el mínimo de piel al descubierto. Así pues, es recomendable que la colocación de la bolsa se realice en la posición en la que se va a llevar y si hay pliegues o irregularidades cutáneas que pudieran dificultar la correcta adherencia de la bolsa, cubrirlos con pasta adhesiva de relleno para homogeneizar el área.
3.1.2 Dermatitis alérgica de contacto. Es poco frecuente actualmente ya que la composición de los materiales que se utilizan en la fabricación de los dispositivos colectores son hipoalergénicos. La lesión cutánea producida coincide con la forma, localización y distribución del dispositivo, no responde a las medidas habituales de prevención y cura y provoca una cronificación de la dermatitis.
3.1.3 Dermatitis física o traumática. Puede producirse por una maniobra traumática al retirar la bolsa, el cambio frecuente del dispositivo, la limpieza abrasiva al retirar los restos de heces y cremas, el roce o presión de equipos mal adaptados y el uso de material inadecuado o no específico. Así pues está relacionada con la habilidad para aplicar los cuidados. Deben utilizarse dispositivos de ostomía múltiples, que permitan mantener la placa fijada sobre la piel durante 48-72 horas y así evitar las retiradas frecuentes del mismo.
3.1.4 Dermatitis micóticas o microbianas. Están producidas por la infección por hongos o bacterias. La recomendación será acudir al dermatólogo para que instaure el tratamiento farmacológico adecuado. Pueden producirse infecciones de los folículos pilosos periostomáticos, por lo que es aconsejable eliminar el vello que aparece en esta zona.
Las manifestaciones van a ser las propias de cualquier dermatitis. En los casos más leves (1.er grado) la zona puede presentar eritema, edema y dolor, y en los casos de mayor severidad (2. ° grado) la zona presenta erosiones de la piel, llagas y sangrado. En cualquier caso, el paciente experimenta prurito en la zona y sensación de malestar.
Respecto a la intervención enfermera; en primer lugar será preciso valorar las características de la lesión e identificar la causa. En las dermatitis de 1.er grado, resulta eficaz aplicar mercurocromo, dejarlo secar y aplicar pasta barrera. En las dermatitis de 2. ° grado, el uso de apósitos y pomadas con hidrocoloides y dispositivos de doble sistema.
Así pues, el personal de Enfermería tiene un papel fundamental en la prevención de dichas complicaciones, siendo el responsable de instruir al paciente y/o cuidador sobre una correcta educación sanitaria que evite su aparición. En primer lugar se debe exponer la necesidad de realizar una correcta higiene en el cambio de dispositivos, respetando los tiempos de permanencia de los mismos. Deberá evitar los traumatismos físicos y químicos en la piel periostomal. Evitar los traumatismos físicos significa no frotar ni rascar, despegar los dispositivos con sumo cuidado y solo cuando sea necesario. Para retirar las placas adhesivas se puede aplicar aceite de oliva a medida que se va despegando la placa. Después, se debe lavar y secar cuidadosamente la piel (evitar secadores eléctricos) para que el nuevo dispositivo quede bien adherido.
También deberá evitar los traumatismos químicos, es decir, evitar el agua caliente, los jabones fuertes, los desinfectantes con base alcohólica, el alcohol puro, los apósitos plásticos en espray para facilitar la adhesión y el contacto del efluente con la piel periostomal.
3.2 GRANULOMA
Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas no neoplásicas que aparecen alrededor del estoma como consecuencia de una irritación cutánea persistente, causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal. Pueden ser dolorosos y sangrar con mucha facilidad.
La actuación de Enfermería consistirá en controlar la retirada de los puntos o el estado de la sutura en caso de puntos reabsorbibles, así como adecuar el dispositivo para evitar fugas y utilizar crema barrera para conseguir una buena inserción entre la piel periestomal y el dispositivo. Si el sangrado es constante, puede cauterizarse con unos toques de nitrato de plata.
3.3 ULCERACIONES
Aparecen por infecciones bacterianas o por la fricción y/o presión resultante de la utilización incorrecta de los dispositivos. Las lesiones pueden aparecer tanto en la zona periestomal como en la propia mucosa del estoma. Así pues, se debe utilizar siempre un dispositivo adecuado a cada caso y situación. Cuando vaya a realizase alguna exploración a través de la ostomías, reconocer antes el trayecto del intestino con un tacto digital si es posible.
Detectar precozmente cualquier alteración durante la utilización de varillas, fiadores o dispositivos rígidos y si la piel periostomal está afectada aplicar productos específicos para el tipo de lesión. Si la lesión aparece en la mucosa se revisará el diámetro del dispositivo de manera que no roce la mucosa.
BIBLIOGRAFÍA
- Ramos Girona MR. Problemas y soluciones más frecuentes en las colostomías. Enf Integral. 2012(99):12-16.
- De Miguel Velasco M, Jiménez Escovar F, Parajó Calvo A. Estado actual de la prevención y tratamiento de las complicaciones de los estomas. Revisión de conjunto. Cir Esp. 2014; 92(3):149-156.
- Coca Pereira C, Fernández de Larrinoa Arcal I, Serrano Gómez R. Complicaciones tempranas en pacientes portadores de ostomías con y sin atención de Enfermería especializada en ostomía. Rev Metas Enferm. 2014; 17(1): 23-31
- Recalla S, English K, Nazarali R, Mayo S, Miller D, Gray M. Ostomy care and management: A systematic review. Journal of wound, ostomy, and continence nursing. 2013; 40(5):489-500.
- Hierro JD, Abed G, Galindo F. Complicaciones de las colostomías. Cirugía Digestiva. 2009; III-311: 1-12.
- Montandon S, Guyot M, Boll G, Conge M. Equipamiento de las derivaciones digestivas. Tratamiento, técnica, relación y educación de las personas portadoras de colostomía o ileostomía definitiva o temporal. Elsevier. 2016; 25(4): 1-7.
- Thibaudeau E, Brachet D, Vénara A, Arnaud JP. Colostomías. Elsevier. 2012; 28(4): 1-13.
- Magela Salomé G, Freire dos Santos L, dos Santos Cabeceira H, Marcheti Panta AM. Knowledge of undergraduate nursing course teachers on the prevention and care of periostomal skin. Elsevier. 2014; 34(4): 224-230.
- García-Sosa E, Rodríguez-Ramos M. Estomas digestivos: Técnicas, Indicaciones y Cuidados. Cádiz: Servicio de publicaciones de 6. la universidad de Cádiz; 2011
- Domínguez Santamaría J. (2014). Ostomías. En: J. Martínez Riera y R. Del Pino Casado, Manual práctico de Enfermería comunitaria (pp. 489-499).