Agranulocitosis inducida por antitiroideos: a propósito de un caso
Las tionamidas (tiamazol, metimazol) son fármacos de elección en el tratamiento del hipertiroidismo. Una de sus complicaciones más graves, aunque infrecuente, es la neutropenia. Debido a la gravedad que puede derivar de este problema, a propósito de un caso se realizará una revisión de este tema, de las implicaciones secundarias de esta situación y la actitud a seguir.
Agranulocitosis inducida por antitiroideos: a propósito de un caso
Ana Serrano Martínez (a), María Isabel García del Valle (b), Ángela Martínez Hellín (a), Álvaro Perona Blázquez (b), Lorena Picó Rico (a), Juan Ramón Romero Macías (a), María Melero Bascones (b).
- Servicio de Hematología; (b) Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario de Albacete.
Resumen:
Los síntomas más frecuentes que permiten la detección de este efecto indeseable, son la fiebre y la odinofagia. En estos casos, es importante una actuación rápida, retirando el fármaco y tratando la infección secundaria a esta situación con antibioterapia. Más debatido el uso de G-CSF para una más rápida recuperación de las cifras de neutrófilos. Ya que la mayor morbimortalidad relacionada con antitiroideos es debida a este efecto secundario, sería conveniente informar al paciente de su posible aparición y de los síntomas por los que debería acudir rápidamente a un médico para su detección y tratamiento precoz.
Palabras clave: neutropenia, agranulocitosis por fármacos, antitiroideos, tionamidas, metimazol.
Introducción: La agranulocitosis es una complicación poco frecuente de algunos fármacos comunes en la clínica diaria, entre ellos los antitiroideos. A propósito de un caso, realizamos una revisión de la bibliografía sobre este tema.
Caso clínico: Se presenta el caso de una mujer de 35 años, natural de Perú, que consultó por fiebre y odinofagia de una semana de evolución, persistente a pesar de tratamiento con antibiótico. Como único antecedente la paciente había sido diagnosticada un mes antes de enfermedad de Graves con nódulo palpable en lóbulo tiroideo derecho, que había comenzado a tratarse con tiamazol 30mg/día durante 15 días con posterior descenso de la dosis a 20mg/día. A la exploración física la paciente presentaba buen estado general, temperatura de 38.8ºC, se palpaba el mencionado nódulo y se observaba una faringe hiperémica y edematosa sin exudado purulento. No se encontraron adenopatías a ningún nivel. Entre las pruebas complementarias realizadas en urgencias destacan una radiografía que resultó normal y un hemograma con neutropenia (430/µL), sin otras alteraciones reseñables. Ante estos hallazgos se decide suspender tratamiento con tiamazol e ingresar a la paciente iniciando filgastrim que se mantuvo durante dos días.
La extensión de sangre periférica no mostró alteraciones morfológicas significativas; la citología de médula ósea mostró una ligera hiperplasia eritroide (Imagen 1), sin que existieran alteraciones significativas en la citometría de flujo.
En los hemocultivos realizados se aisló S. hominis hominis por lo que recibió tratamiento antibiótico guiado por antibiograma y se descartó endocarditis por medio de ecocardiograma.
La infección tuvo un curso satisfactorio y finalmente la paciente fue dada de alta con recuperación total de las cifras de neutrófilos en espera de tratamiento quirúrgico de su enfermedad tiroidea.
– Ver Imagen 1. Médula ósea de la paciente en la que se observan elementos de las tres líneas hematopoyéticas sin alteraciones morfológicas, con ligera hiperplasia de la línea eritroide.
Resultados y discusión: La neutropenia se define como una disminución de las cifras de neutrófilos totales por debajo de 1500/µL. La neutropenia severa, también denominada agranulocitosis, se da cuando tenemos un recuento de neutrófilos <500/µL.
Existen gran número de fármacos que pueden producir neutropenia, fundamentalmente quimioterápicos, aunque también puede darse en otros medicamentos como clozapina, ticlopidina, antibióticos, antitiroideos sintéticos, sulfasalazina, dipirona y cloranfenicol (1, 2, 3).
Aunque en épocas anteriores podía llegar a tener una gran tasa de letalidad, actualmente la mortalidad por esta causa ha disminuido hasta cifras inferiores al 5% (2) debido al mejor y más rápido reconocimiento, manejo y tratamiento.
Las tionamidas son un grupo de antitiroideos de síntesis formado por el metimazol, propiltiouracilo, tiamazol y carbimazol, todos los cuales son metabolizados en el organismo a tiamazol. El mecanismo de acción principal de estos fármacos es la inhibición de la síntesis de las hormonas tiroideas al impedir la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos tirosilo de la molécula tiroglobulina e interfiriendo en el acoplamiento entre residuos de yodotirosilo. Estos fármacos son de elección en el tratamiento del hipertiroidismo, sobretodo en mujeres jóvenes con enfermedad de Graves.
La prevalencia de esta complicación se estima entre el 0.3 y el 0.6% de los pacientes tratados (4) en la mayoría de los cuales aparece en los primeros 90 días de tratamiento (4,5,6). En la mayoría de los casos en los que esto ocurre el recuento de neutrófilos llega a ser <100/µL.
Los principales factores que predisponen a presentar esta complicación son: la edad superior a 65 años, infección grave concomitante (sepsis y shock séptico), comorbilidades como la insuficiencia renal, uso de IECAS o tener una enfermedad autoinmune de base (2,7). La incidencia aumenta con la edad, si bien en algunas fuentes esto se atribuye a la polimedicación habitual de los pacientes de mayor edad en comparación con los sujetos jóvenes (1,2). La influencia