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Análisis causa-raíz de una caída intrahospitalaria

Análisis causa-raíz de una caída intrahospitalaria

Resumen

Las caídas en los pacientes ingresados pueden tener un impacto considerable en su bienestar, ya que pueden resultar en serias lesiones físicas y emocionales, empeoramiento de la calidad de vida y aumento de la duración de la estancia hospitalaria. Tras un registro estandarizado de una caída con lesión que provoco daño cuantificable al paciente se realizó un análisis retrospectivo del incidente para evaluar los factores contribuyentes a su aparición y desarrollar mejoras para evitar su recurrencia.

Análisis causa-raíz de una caída intrahospitalaria

D. Estrada-Reventós (a), A. Lara-Pulido (a), L. Rodríguez-Serna (b), D. Robles-Antúnez (b), J. Grau-Cano (b), J. Fernández-Solà (a).

(a) Servicio Medicina Interna, Hospital Clínico. Villarroel 170. Barcelona.

(b) Dirección de Calidad y Seguridad Clínica, Hospital Clínico. Villarroel 170. Barcelona.

Palabras clave: Análisis Causa-Raíz; Caídas; Suceso centinela; Efectos adversos; Seguridad paciente

La herramienta que utilizamos fue el análisis causa raíz (ACR). Se formó un grupo de trabajo compuesto por 9 personas, en el que se siguieron 4 fases:

1. Determinación del mapa de los hechos.

2. Estudio de los factores contribuyentes.

3. Estudio de los puntos críticos y barreras.

4. Propuesta de acciones de mejora.

Resultados: se analizó a un paciente de 62 años que presento una caída en el lavabo con fractura múltiple. Los factores que se identificaron como contribuyentes fueron la comunicación, equipamiento, normas, procedimientos, protocolos y factores personales del paciente. Se realizó una descripción de acciones de mejora encaminadas a aumentar la comunicación entre los diferentes profesionales y se establecieron recomendaciones escritas para la utilización de los dispositivos de ayuda a la movilización.

Summary

Falls can have a significant impact on the welfare of patients admitted because they can result in serious physical and emotional injuries, poor quality of life and increased length of hospital stay. After a standardized recording a fall with serious injury which caused damages in the patient conducted a retrospective analysis of the incident to assess what factors contributed to their appearance and develop improvements to reduce the likelihood of it happening again in the future. The tool we used was the root cause analysis. They formed a working group composed of 9 persons, which followed four phases: 1. Determination map of events. 2. Study of the contributing factors. 3. Study of the critical points and barriers. 4. Proposal for improvement actions. Results: We analyzed a 62-year-old patient presented a fall in the bathroom of the room with multiple fractures. Identified contributing factors were communication equipment, policies, procedures, protocols and patient personal factors. Was a description of improvement actions aimed at increasing communication between different professionals and established written recommendations for the use of assistive devices to mobilization.

Key words: Root cause analysis; Falls; Sentinel event; Adverse events; Patient safety

Introducción

Aproximadamente un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad sufren caídas cada año(1), su incidencia y prevalencia es mucho mayor en personas hospitalizadas(2), ya que entre un 2% y 12% de los pacientes hospitalizados experimenta una caída durante su estancia en el hospital(3).

La prevención de lesiones asociadas a las caídas es uno de los objetivos principales de la política sanitaria en todos los países (4). Entre el 20 y el 30% de las personas que presentan caídas sufren lesiones que reducen su movilidad e independencia derivando en graves consecuencias físicas, funcionales, psicológicas, sociales o económicas e incrementado su mortalidad (5-7).

Lamb et al. (8) definen el concepto de caída como suceso inesperado en el cual el sujeto va a parar al piso, suelo o a un nivel inferior. La causa de las caídas puede ser debida a múltiples factores, tanto los intrínsecos del propio paciente (trastornos del equilibrio y de la marcha, debilidad por enfermedades crónicas, etc.) como los extrínsecos relacionados con el entorno. En las personas institucionalizadas las causas de las caídas depende más del perfil y característica del paciente que del entorno arquitectónico de la unidad (9). La actividad más frecuente mente asociada a las caídas durante la hospitalización es la deambulación y, en su gran mayoría, ocurre en ausencia de personal de salud o en una actividad no asistida y en ausencia de acompañantes.

La seguridad del paciente constituye un problema grave de salud pública en todo el mundo. Se calcula que en los países desarrollados uno de cada 10 pacientes sufre algún efecto adverso durante su estancia en el hospital, el cual podría ser prevenible (10). Las caídas de pacientes son el sexto evento más notificado de la base de datos de Sucesos

Centinela de la Joint Commission (11).

El Análisis Causa Raíz (ACR) es una de las herramientas de estudio retrospectivo de efecto adverso más utilizado para investigar sucesos centinelas, entre ellos las caídas (12). Este análisis permite determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. Se centra en el análisis de los sistemas y procesos, más que en conductas individuales. La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que se repitan en el futuro (13,14).

Tras la declaración de un acontecimiento no esperado de una caída que se produjo en una unidad de medicina interna con resultados de dos fracturas con intervención quirúrgica, se realizó un Análisis de Causa Raíz (ACR) con el propósito de identificar y modificar los aspectos que pudieron ocasionarlo.

Objetivo: identificar los factores relacionados con la caída de un paciente en una unidad de medicina interna en un hospital de tercer nivel, para poder prevenirlos.

Metodología

Estudio retrospectivo de una caída a través de la técnica Análisis de Causa Raíz (ACR). Se identificó el caso a través de una notificación estandarizada. Se formó un grupo de trabajo formado por un líder clínico, un facilitador/coordinador, dos representantes de la dirección de calidad y cinco integrantes relacionados con el evento (coordinadora de unidad de hospitalización, enfermera responsable del paciente, representante de mantenimiento, fisioterapeuta y personal de limpieza de la unidad). Se recogió información procedente de la revisión de la documentación clínica, entrevistas con el personal responsable del