Artritis séptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A propósito de un caso

Figura 6. Radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda realizada tras la retirada del fijador externo y donde se observa la artrodesis totalmente consolidada.

Cabe destacar que se mantiene el tratamiento con voriconazol hasta cuatro meses después de la artrodesis, y se tiene que retirar por un episodio de toxicidad hepática. También se realiza la profilaxis en el momento de la retirada del fijador externo con voriconazol y se mantiene a dosis de 200 mg cada 12 horas hasta tres semanas después.

El paciente actualmente se encuentra asintomático, sin dolor inflamatorio ni a la carga en la rodilla izquierda, y sin clínica de recidiva de la infección.

DISCUSIÓN.

En los últimos años está disminuyendo la incidencia de las artritis sépticas por el uso de los antibióticos, sin embargo está en incremento la aparición de microorganismos multirresistentes e infecciones en inmunodeprimidos. La vía de acceso más frecuente es la hematógena aunque está disminuyendo. Otras vías son la directa (artroscopias o cirugías) y por contigüidad (en niños). La artritis séptica es más frecuente en niños (50% en menores de 5 años) varones (1:2-3). La articulación más afectada es la rodilla (50%), seguida de la cadera (25%). Existen multitud de factores predisponentes tales como artritis reumatoide o ser usuario de drogas por vía parenteral. Aunque el Staphylococcus aureus es el patógeno más común, hay multitud de posibles agentes etiológicos.

La infección musculo-esquelética por hongos es poco frecuente (1). Scedosporium apiospermun (forma asexual de Pseudallescheria boydii) es un hongo saprófito y ubicuo (2) que causa normalmente infecciones cutáneas-subcutáneas pero que puede llegar a convertirse en una enfermedad invasiva, sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos. Scedosporium está siendo cada vez más aislado (3). En la bibliografía apenas se describen casos de infección por nuestro microorganismo concreto (13 casos según Sydnor MK et al (4)), por lo que nos dedicamos a hablar de la especie Scedosporium en general. La osteomielitis fúngica es aún menos frecuente que la artritis.

En todos los casos recogidos en la bibliografía encontramos dos factores predisponentes importantes; o bien la inoculación directa a través de una solución de continuidad de la piel (heridas postraumáticas, pinchazos con ramas, etc.- siempre con un componente de contaminación en un ambiente agrícola-)(5) o bien la inmunodepresión (trasplantados, etc.). En nuestro caso no hallamos ningún traumatismo con heridas contaminadas previo ni inmunodepresión significativa. El único antecedente de interés es la realización de una artroscopia que probablemente sea la puerta de entrada y por lo tanto sería el primer caso recogido en la literatura de infección por este microorganismo tras una artroscopia de rodilla. La mayoría de pacientes en la bibliografía son niños o jóvenes mientras que nuestro caso es un varón de 79 años.

El diagnóstico suele ser tardío por el curso clínico de estas infecciones, que se añade a la negatividad de los cultivos del líquido articular, precisando en la mayoría de casos de biopsias sinoviales u óseas para aislar al microorganismo. Todos los estudios coinciden que el tratamiento para combatir a este hongo debe ser lo más agresivo posible empleando una combinación de cirugía radical y antifúngicos. Aún así se recogen varios casos que terminan con el fallecimiento del afectado. El Scedosporium prolificans es el tipo más resistente a los fármacos antifúngicos (prácticamente resistente a todos) (6). Estos hongos pueden incluso diseminarse por todo el organismo causando por ejemplo abscesos cerebrales o fallo multiorgánico (7).

Existen varios fármacos antifúngicos empleados en la literatura (ketoconazol, voriconazol, terbinafina, etc.) de forma prolongada (al menos 4 meses). En la mayoría el voricanazol es el fármaco de elección (8)(9)(10), aunque también se aplican combinaciones como voriconazol con terbinafina (11). En la mayoría de casos es efectivo siempre asociado a un tratamiento quirúrgico (12). El tratamiento quirúrgico debe ser lo más radical posible, eliminando todo el hueso infectado y cubriendo los defectos. Para realizar este tratamiento combinado hay que realizarlo, dada la gran agresividad de este, de la forma más precoz posible, antes de que aparezca la artropatía degenerativa, aunque esto no es lo más común ya que al ser un patógeno tan poco usual no se suele pensar en él. Nuestro caso presenta una artropatía degenerativa muy severa rápidamente instaurada y dada las condiciones del paciente se opta por una artrodesis para así frenar la degeneración y eliminar la infección y la clínica. En la mayoría de las artrodesis se usa el fijador externo (85%), siendo biplanar en el 33% (13).

CONCLUSIÓN.

La artritis séptica de rodilla por Scedosporium apiospermun es una patología infrecuente que suele afectar a pacientes jóvenes-niños con presencia de alguna inmunodepresión o antecedente de solución de continuidad de la piel contaminada. Para su resolución es precisa la combinación de terapia antifúngica (voriconazol) con cirugía radical. En casos de artropatía degenerativa se puede recurrir a la artrodesis llegando a la curación.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Scedosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature review. J Rheumatol. 1994 Apr;21(4):766-8.
2. Levine NB, Kurokawa R, Fichtenbaum CJ, Howington JA, Kuntz C. An immunocompetent patient with primary Scedosporium apiospermum vertebral osteomyelitis. J Spinal Disord Tech. 2002 Oct;15(5):425-30.
3. Li JY, Yong TY, Grove DI, Coates PT. Successful control of Scedosporium prolificans septic arthritis and probable osteomyelitis without radical surgery in a long-term renal transplant recipient. Transpl Infect Dis. 2008 Feb;10(1):63-5. Epub 2007 Apr 11.
4. Sydnor MK, Kaushik S, Knight TE Jr, Bridges CL, McCarty JM. Mycotic osteomyelitis due to Scedosporium Apiospermum: MR imaging-pathologic correlation. Skeletal Radiol. 2003 Nov;32(11):656-60. Epub 2003 Sep 23
5. Harkness B, Andresen D, Kesson A, Isaacs D. Infections following lawnmower and farm machinery-related injuries in children. J Paediatr Child Health. 2009 Sep;45(9):525-8. Epub 2009 Aug 21.
6. Studahl M, Backteman T, Stålhammar F, Chryssanthou E, Petrini B. Bone and joint infection after traumatic implantation of Scedosporium prolificans treated with voriconazole and surgery. Acta Paediatr. 2003 Aug;92(8):980-2.
7. Pennekamp PH, Diedrich O, Zhou H, Kraft CN. Foot injury as a rare cause of scendosporiosis with fetal outcome. Unfallchirurg. 2003 Oct;106(10):865-8. German.
8. Stripeli F, Pasparakis D, Velegraki A, Lebessi E, Arsenis G, Kafetzis D, et al. Scedosporium apiospermum skeletal infection in an immunocompetent child. Med Mycol. 2009 Jun;47(4):441-4.
9. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Scedosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature review. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(2):184-5. Epub 2007 Dec 20.
10. Ginter G, de Hoog GS, Pschaid A, Fellinger M, Bogiatzis A, Berghold C, et al. Arthritis without grains caused by Pseudallescheria boydii. Mycoses. 1995 Sep-Oct;38(9-10):369-71.
11. Kesson AM, Bellemore MC, O’Mara TJ, Ellis DH, Sorrell TC. Scedosporium prolificans osteomyelitis in an immunocompetent child treated with a novel agent, hexadecylphospocholine (miltefosine), in combination with terbinafine and voriconazole: a case report. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1257-61.
12. Cetrulo CL Jr, Leto Barone AA, Jordan K, Chang DS, Louie K, Buntic RF, et al. A multi-disciplinary approach to the management of fungal osteomyelitis: current concepts in post-traumatic lower extremity reconstruction: a case report. Microsurgery. 2012 Feb;32(2):144-7.
13. Ruiz T, De Miguel A, Vega A, Rodríguez R, Gutiérrez JM, Sánchez MM. Artrodesis de rodilla por fracaso de la artroplastia total. Revista española de cirugía osteoarticular. 1999;34(198):80-4.