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Ascenso gástrico en la adolescencia. Realidad socioeconómica e implicaciones psiquiátricas de un intento de autolisis

incisión cervical o abdominal.

El estómago se pasa por el hiato diafragmático, el mediastino posterior, hasta hacer emerger el fondo del estómago por la incisión cervical. El fondo gástrico que está en la herida se sutura a la aponeurosis prevertebral con dos puntos de sutura. La anastomosis entre el esófago cervical y el fondo gástrico se realiza en un solo plano y se procede a la realización de la sutura en la pared posterior y la pared anterior del esófago, siendo necesario antes del cierre de la pared anterior pasar una sonda nasogástrica por debajo de la unión gastroesofágica.

Otras alternativas terapéuticas incluyen la interposición de colon; sin embargo tiene el riesgo de ser una intervención de duración prolongada con una mayor morbilidad y mortalidad, y su indicación más importante es en aquellos casos donde el estómago resulta lesionado como consecuencia de la sustancia caustica. En la interposición de colon se realiza una laparotomía mediana, y se selecciona un segmento de colon vascularizado por la arteria cólica izquierda. Se realiza una cervicotomía izquierda que se extiende hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Se realiza la sección del esófago en el cardias y en el esófago cervical, y se procede a la extracción del esófago enfermo por vía transhiatal.

Se valora la vascularización del colon que se tiene planificado ascender, y se procede al ascenso del colon por vía retroesternal o transhiatal. Se procede a la apertura anterior del hiato esofágico para lograr la disección anterior y posterior del esófago e iniciar la esofagectomía, con el cuidado de cauterizar los vasos periesofágicos para evitar el sangramiento mediastinal. Se procede a la disección digital del esófago cervical; y posteriormente el esófago es seccionado en el cardias y en el segmento cervical del esófago que no haya sido afectado por la sustancia caustica. Se procede a la anastomosis colo-colónica intraabdominal y al cierre de la pared abdominal.

Es importante tener en consideración según las condiciones del paciente y del compromiso del esófago y del estómago de elegir la técnica más adecuada con la finalidad de lograr un tratamiento operatorio óptimo y con baja morbilidad y mortalidad.

CASO CLÍNICO

Adolescente de 16 años, natural y procedente del Libertador, quien posterior a un conflicto con su madre por maltrato físico no especificado por la paciente, decide de forma deliberada y premeditada la ingestión de cáustico (Diablo Rojo), en total privacidad, como intento primario de autolisis. Dicha decisión es tomada en base a unos comentarios aportados por sus amistades y familiares; después de la ingesta del cáustico, la paciente refirió sentir por escasos segundos una sensación de disnea inminente y ardor por donde transito la sustancia química, lo que origino lesión esofágica y posterior estenosis, por lo cual amerito indicación de dilataciones consecutivas por el Servicio de Gastroenterología, lo que genero de forma accidental perforación esofágica, mereciendo exclusión esofágica con yeyunostomía de alimentación en Marzo del 2011. Posteriormente en el mes de febrero del siguiente año, la paciente ingresa a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” donde se planifica para la restitución de transito gastroesofágico en mayo de 2012

Al interrogatorio, la paciente niega enfermedades previas y el uso de medicamentos durante la ingesta del cáustico. No recuerda con exactitud el peso previo al evento, sin embargo menciona que perdió alrededor de 12 kg hasta la actualidad debido a la dieta líquida que llevó a través de la yeyunostomía por medio de inyectadora a goteo continuo de forma diaria durante tantos meses, con previa comprobación de la permeabilidad de dicha vía sin retención alimentaria.

En cuanto a antecedentes familiares, refiere madre viva, sin patologías medicas ni psiquiátricas conocidas, aparentemente sana; padre, vivo, desconoce la existencia el estado de salud por la escasa relación que comparten; 2 hermanos vivos, aparentemente sanos; hijo de 3 años producto de embarazo no deseado y no controlado, quien fue obtenido por parto eutócico simple, sin complicaciones aparentes.

Con respecto a los antecedentes personales refiere residir junto a su madre e hijo, en Santo Eduvigio – Tocuyito, en una vivienda rural con paredes de zinc, techo de tablilla y piso de cemento rustico con servicios básicos incompletos (solo cuenta con luz, el agua y el aseo de forma ocasiona); de igual forma, comenta la culminación de sus estudios de primaria y el abandono de la educación secundaria por ser madre soltera a los 12 años de edad; desde entonces se sustenta económicamente a través de la economía informal (alquiler de teléfonos).

Niega hábitos tabáquicos, alcohólicos y consumo de sustancias ilícitas. Niega alteraciones dietéticas previas, aunque reconoce que sus hábitos alimenticios no eran los adecuados en cantidad ni en calidad, mucho de esto dado por la escasez de recursos económicos. Refiere a su vez, onicofagia ocasional predominantemente en situaciones de estrés.

En cuanto a rasgos de personalidad, la paciente menciona impulsividad y poca tolerancia ante ciertas situaciones familiares, pensamientos rígidos y dificultad para comunicarse con personas a su alrededor.

Dada las circunstancias en la que se presenta la paciente, se interroga las relaciones interpersonales con su familia donde se exterioriza una relación estrecha pero conflictiva con su madre quien está a cargo de su hijo la mayor parte del día y de los dos hermanos que posee, solo mantiene relación con uno de ellos.

Al realizar examen físico presenta 1.52 de estatura, 38 Kg. de peso, evidenciándose a la inspección cuerpo frágil con escasa masa muscular y marcadas prominencias óseas, especialmente en puntos declives, datos que sustentados con reportes de proteínas totales y fraccionadas determinan el diagnostico de desnutrición calórico proteica severa

Fascie antálgica y depresiva, de aspecto desgarbado, cabeza baja y mirada fija al suelo. Marcha lenta de pasos cortos, con manos que se balancean de forma temblorosa.

Indumentaria descuidada, sucia y con zonas remendadas a medio terminar. Mala higiene corporal, cabello frágil, de aspecto graso. Piel pálida,