bloqueador al colocar al paciente en decúbito lateral.
El aprendizaje de diferentes técnicas para lograr atelectasiar un segmento, un lóbulo o varios lóbulos o un pulmón completo y así ventilar selectivamente constituye una de las habilidades que debe desarrollar el anestesiólogo tanto en su formación de posgrado como en su desarrollo como especialista, para que esta sea una alternativa más a tener en cuenta para nuestro trabajo en nuestro medio, a veces recursos con los cuales contamos en nuestras unidades y no sabemos explotarlo. Por tanto el objetivo de describir la técnica de colocación del bloqueador bronquial y sus elementos característicos es el objetivo de la presentación de este caso clínico.
MÉTODO:
Descripción del caso:
Escenario: Se realizó en el quirófano de la Unidad Quirúrgica Central.
Valoración preoperatoria:
Paciente ERM, masculino, 45 años de edad, APP: infección respiratoria aguda hace 15 días, se observa en radiografía de tórax una imagen radiopaca redondeada de 14 cm de diámetro en el hemitórax derecho, diagnóstico operatorio: tumor de mediastino, intervención propuesta toracotomía derecha.
No antecedentes de alergia medicamentosa.
Hábitos tóxicos: Exfumador hace 1 año.
Examen físico preoperatorio:
Cardiorrespiratorio: normal.
Tensión arterial no invasiva (TANI):120/80 mm hg.
Test de Mallampaty: GradoII.
Frecuencia cardiaca (FC): 84 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR):14 respiraciones por minuto.
EKG: Normal.
Complementarios:
Hemoglobina: 130 g/l, Hematocrito: 0,44l/l, Glicemia: 5,2 mmol/L, Grupo y Factor: A Positivo, VDRL: No reactivo, HIV: Negativo.
Técnica: Se necesitaron varios recursos, fármacos para premedicar, inducir y llevar al paciente a una anestesia general, se intubó con tubo univent y se coloca el bloqueador observándolo directamente con un fibroscopio.
AngioTAC de tórax: No existe linfadenomegalia mediastínica mayores de 10 cm, se observa además una gran masa tumoral de contornos bien definidos de 14 cm de diámetro mayor, ubicado en mediastino anterior, compartimiento medio e inferior, esta masa tiene gran vascularización central y periférica incluyendo la cápsula del tumor, esta imagen comprime la vena cava superior.
Broncoscopía flexible preoperatoria: vía aérea superior, tráquea, carina principal y árbol bronquial izquierdo: normal.
Árbol bronquial derecho: Evidente compromiso de la luz, con distorsión de la arquitectura endoluminal dado por fenómeno extraluminal.
Pruebas Funcionales Respiratorias: Todos los parámetros dentro de límites normales.
Técnica: Se realiza premedicación, preoxigenación, se induce, se relaja con no despolarizantes e intubamos con el tubo univent, se ventila con oxígeno 100% durante 5 minutos y después se mantiene en apnea durante 2 minutos, se introduce el fibroscopio a través de la luz del tubo y bajo visión directa se introduce el bloqueador bronquial que se conduce por su canal y se coloca en el bronquio tronco derecho, punto anatómico decidido para bloquear la ventilación al pulmón derecho y atelectasiarlo totalmente mediante la aspiración de todo el volumen residual.
Premedicación: Midazolam 5 mg y Atropina 0,7mg, IV.
Anestesia indicada: General Orotraqueal.
Intraoperatorio: previo a inducción de la anestesia se monitorizó FC, TANI, SpO2, EKG (DII), diuresis. Todos dentro de límites normales.
Se realizó inducción anestésica suave con Fentanil 5 mcg/Kg. (225mcg), Propofol 2,5mg/kg, vecuronio a 0.1 mg/Kg. (5 mg) y preoxigenación al 100 %. Luego de 5 minutos se procedió a la intubación endotraqueal sin complicaciones. Se canalizó vena subclavia vía media para medir presión venosa central. Se colocó al paciente en posición de decúbito lateral.
Mantenimiento: O2, aire (FiO2 50 %), Fentanil 3 mcg/Kg, infusión de Vecuronio 2 mcg/Kg/min. Isoflurano CAM 0,75 %.
Parámetros ventilatorios: VT: 8 ml/Kg (480 ml), FR: 12 rpm, VM: 6 L/min. P pico: 18 cmH2O. P Meseta: 9 cmH2O. Ventilador-máquina de anestesia Acoma PRO 55 modalidad volumen control.
Monitorización: EKG, FC, TANI, PVC, Saturación parcial de oxígeno (SpO2), Dióxido de carbono telespiratorio ETCO2, gasometría arterial, diuresis y pérdidas hemáticas.
Hidratación a base de cristaloides y coloides. Tiempo Quirúrgico: 3h y 20 min.
Se trasladó al paciente a unidad de recuperación post-anestésica, extubado con ventilación mecánica controlada, se continúa con igual monitorización.
Se coordinó traslado a sala de Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes, se realizaron exámenes complementarios de hemoquímica, todos resultaron normales.
A través de las imágenes se presentan y explican cada uno de los pasos a seguir para la colación del tubo univent en un paciente que no fue posible lograr ventilación selectiva con un tubo biluminal