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Bucle del catéter del golfo de la yugular

Las opciones de tratamiento incluyen la observación, la cirugía y la radiación:

–                      Observación: Los pacientes de edad avanzada con tumores pequeños y asintomáticos pueden seguir controles por RMN anualmente. Dado que son tumores benignos y de crecimiento lento, no suelen causar ningún problema durante la vida de algunos pacientes.

–                      Cirugía: En pacientes más jóvenes, cuando los tumores están localizados en zonas críticas, y causan síntomas neurológicos (cefalea, alteraciones de la visión, trastornos convulsivos..),la extirpación quirúrgica es la mejor opción de tratamiento.

–                      Radiación: Se aplica en pacientes que padecen  tumores situados en regiones de difícil acceso o en pacientes que tienen un riesgo considerable para la cirugía. La radiocirugía estereotáctica también es un tratamiento a tener en cuenta.

Aunque los meningiomas son recurrentes, la resección completa incluyendo la eliminación del margen dural se asocia con una baja tasa de recurrencia.

La neuromonitorización durante la cirugía incluye: PAI, presión venosa central (PVC) por vía yugular, subclavia o antecubital, bloqueo neuromuscular, end/tidal CO2, gasometrías (GSA) intermitentes, temperatura cerebral por termómetro timpánico o nasofaríngeo, diuresis mediante sondaje vesical, control del estado del flujo sanguíneo cerebral/oxigenación cerebral mediante saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2), saturación regional de O2 (SRO2) y Doppler transcraneal (DTC).

La SjO2 proporciona información del metabolismo cerebral, ya que mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMCO2). Es muy utilizada en los traumatismos craneales y se está introduciendo en los procesos neuroquirúrgicos. La vena yugular interna (VYI), se origina dentro del cráneo y se localiza en el cuello dentro de la vaina carotídea por detrás del esternocleidomastoideo y posterolateral a la carótida. La vena yugular interna recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral, con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo mínimo.

El bulbo de la yugular es una dilatación  en la base del cráneo y es el sitio de elección para obtener las muestras venosas. El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la yugular deriva del hemisferio cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral, y sólo un 0.6-6% representa sangre extracerebral (venas faciales..). En la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante.

La monitorización se realiza  a través de un catéter de fibra óptica que mide la saturación de hemoglobina (Hb) en la sangre recogida en el bulbo de una de las venas yugulares internas, a través de espectrometría. El empleo de catéteres de fibra óptica permite obtener lecturas de forma continua o intermitente, sin embargo su principal inconveniente es que la correcta interpretación depende de la calibración y de la posición del catéter (5).

Estos catéteres consisten en un sistema de doble fibra óptica (uno emisor y otro receptor) junto con una vía lateral de infusión y extracción de muestras, con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm. También se pueden utilizar catéteres venosos centrales habituales (sin fibra óptica)  para mediciones de oximetrías discontinuas. El principio fundamental para la correcta interpretación de la saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) es que las muestras de sangre venosa tengan un origen exclusivamente cerebral, por lo que el catéter debe introducirse hasta alcanzar el bulbo de la yugular, lo cual minimiza el riesgo de contaminación por sangre extracerebral (6).

Los estudios efectuados a este respecto han demostrado que a nivel del bulbo de la yugular sólo un 2 a 3% de la sangre tiene un origen extracerebral. Cuando la punta se encuentra a más de 1 cm por debajo del bulbo, la contaminación con sangre extracerebral puede ser mayor a un 17%, lo que incrementa a un 50% cuando la punta se localiza por debajo de la quinta vértebra cervical. La localización de la punta del catéter obliga a tener controles radiológicos antes de obtener las muestras. En una radiografía cervical lateral, la punta del catéter debe localizarse al mismo nivel y por delante de la apófisis mastoides.

En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular derecha, que recoge mayor flujo que la izquierda.  En presencia  de lesiones focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con mayor afectación. Otra opción es identificar mediante compresión yugular alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevación  de la presión intracraneal (PIC)) y colocarlo en esta yugular.

La saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) permite calcular otros parámetros: la oxigenación cerebral y el CMCO2, el FSC, el cociente FSC/CMCO2 y la diferencia arterio-venosa cerebral de O2 (AVDO2). La SjO2 es útil para detectar de forma precoz isquemia cerebral, valorar la capacidad de autorregulación del FSC y optimizar el tratamiento.

Los valores que se consideran normales de SjO2 oscilan entre 55%-75% con una AVDO2 de 4-7 ml O2 / 100 ml sangre. Los valores anormales de  saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)  se muestran en la Tabla 1:

  •  Una disminución saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) < 55% indica que el aporte de oxígeno cerebral es insuficiente para la demanda metabólica, ya sea por una disminución del FSC (hipoxia cerebral) o por aumento del metabolismo cerebral: disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC), anemia, hipoxia, hiperventilación, falta de sedación,  fiebre, convulsiones.
  •  Una saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) elevada > 75% indica que el FSC supera el consumo tisular (hiperemia cerebral), como sucede con el aumento de PPC, hiperoxia, infarto cerebral, hipotermia, muerte cerebral.

Tabla 1:

Saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2) Normal (55-75%)

Interpretación: Flujo sanguíneo cerebral adaptado al consumo de oxígeno

Situación clínica: Compatible con la normalidad

Tratamiento: Mismo tratamiento

Saturación venosa de oxigeno del golfo de la yugular (SjO2)<55%

Interpretación: Disminución del FSC

Incremento CMCO2

Situación clínica: Hipoxia cerebral

Hiperactividad neuronal

Aumento del metabolismo cerebral

Tratamiento: Normoventilación

Tto. vasoespasmo, convulsiones, hipertermia, HTIC