enfoques principales para la evaluación de la calidad: Estructura, procesos y resultados. Existiendo una relación fundamental entre ellos. La Estructura: Las características estructurales de los lugares en donde se imparte la atención tiene una propensión a influir en el proceso de atención disminuyendo o acrecentando en forma similar los cambios en el proceso de la atención incluyendo las variaciones en su calidad sobre el estado de salud de las gestantes. (Jiménez, 2004)
Para evaluar la estructura se toma en cuenta dos variables importantes: La primera se refiere a accesibilidad: en donde se deben considerar las diversas barreras que pueden impedir o dificultar el uso de los servicios por parte de la población, obstáculos económicos determinados por la capacidad adquisitiva de la población frente a las establecidas, obstáculos de la organización de los servicios de la atención determinados por su localización física, o los horarios de atención; barreras culturales determinadas por actitudes negativas o creencias desfavorables respecto de los servicios. (Donabedian 1998)
La segunda es la disponibilidad que define los recursos existentes en accesibilidad geográfica sistema de transporte y movilización. El análisis de la disponibilidad debe tener en cuenta todos los tipos de recursos necesarios para poder prestar un servicio. Los indicadores de disponibilidad señalan el número de recursos por un número determinado de personas en la población objetivo. Para que la disponibilidad tenga un significado válido los recursos deben aludir a los existentes, en capacidad de funcionamiento y dedicados a las actividades de los servicios. (Donabedian 1998)
El análisis del proceso proporciona una capacidad instalada relacionada con la demanda de servicios, aunque también tiene competencia en el bienestar de las usuarias. La evaluación de la estructura nos informa sobre cómo podría funcionar un servicio en el caso de disponer de medios idóneos, la del proceso nos proporciona datos reales sobre cómo funciona en la practica un grupo o Institución que se vaya a valorar. El enfoque del análisis del proceso, pretende efectuar una evaluación de la calidad de la actuación de los diferentes procedimientos o actividades que se realizan en un centro de salud, o de las acciones que lleven a cabo los diferentes profesionales o trabajadores dentro del mismo. Este análisis se puede llevar a cabo de forma directa, con método prospectivo, por observación de las acciones que se realizan o del proceso en su totalidad o mediante una entrevista estructurada a los profesionales o a las usuarias, a los que se demanda datos acerca de la atención recibida. (Donabedian 1998)
En el proceso de atención se tiene dos tipos de elementos cuya cualidad es posible de evaluar: unos de carácter técnico y otros de carácter humano y ambiental. En ese orden de ideas; los elementos de carácter técnico tienen que ver preferencialmente con la eficacia clínica de los servicios. En ese mismo contexto los elementos humanos y ambientales determinan preferencialmente la satisfacción de la materna, pero que pueden afectar de manera notable los resultados clínicos esperados. Los elementos como la interrelación personal, el proceso educativo prenatal y las comodidades son la medida que las gestantes pueden estimar para evaluar un servicio, pues asumen que la calidad técnica depende de ella. El personal de salud con frecuencia centra su interés en la evaluación de la calidad técnica, dejando de ultimo los componentes humanos y la relación interpersonal de la atención que pueden condicionar la misma. (Donabedian 1998)
La calidad del servicio depende esencial, pero no exclusivamente del acto médico en términos de sus especificaciones técnicas, sino también de la oportunidad en la presentación del servicio, la continuidad del tratamiento, la integridad de la atención, el proceso de educación prenatal y las relaciones interpersonales entre la gestante y quienes prestan el servicio. En ese orden de ideas, en relación a los resultados: La evaluación de los servicios debe fundamentarse en una apreciación del impacto sobre las personas que son la razón de ser de los servicios. El resultado último de estas acciones es la efectividad. Para determinar la efectividad de un servicio se debe conocer la situación de salud de la población antes y después de realizar las acciones que se pretenden evaluar. La eficacia de los servicios está determinada por dos factores: a) Factores internos: Humanos, físicos, tecnológicos. b) Factores externos: Están relacionados con el estado clínico de las usuarias, sus condiciones de vida, sus actitudes frente al embarazo y los servicios se miden en términos del resultado deseable o del propio objetivo del servicio. La eficiencia del programa es la relación entre los resultados logrados y los insumos utilizados (exámenes de laboratorio, ecografías y el carné de control prenatal entre otros) (Donabedian 1998)
La atención profesional del parto, según lo publicado por Muñoz, Parra y Garrido (1999), comienza sólo a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX, antes de lo cual esta práctica estaba en manos de las comadronas. Más adelante se profesionaliza primero la atención del parto, con un pobre o nulo control prenatal. En efecto, al comienzo se realizaban solo un control prenatal con el objetivo de determinar la fecha probable de parto y el segundo encuentro solo se producía en la atención del parto o, no rara vez, asistiendo una complicación mayor como una eclampsia, un cuadro séptico o una metrorragia severa (Muños, H., Parra, M, y Galindo, J. 1999).
Aller (2000), menciona que la idea del control prenatal regular fue de John William Ballantine en 1913, en Inglaterra, quien después de publicar importantes trabajos acerca de las enfermedades y deformidades del feto, sugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin de estudiar la fisiología y calidad del embarazo. Sin embargo, el control prenatal organizado en los Estados Unidos de Norteamérica, según lo expuesto por Urango, González y Fernández (2000), es propuesto por William Loel Putnam, en Boston, quien fundó una clínica ambulatoria en 1911(Aller, J. y Pagés 2009).
Posteriormente el doctor J. Whitridge Willians, con la asistencia de Putnam, establece un programa de cuidados prenatales en el Hospital Johns Hopkins. En 1914, en dicho hospital se Realizó un estudio en el cual se afirma baque los cuidados prenatales organizados podrían haber disminuido 40% la mortalidad fetal. Partiendo de los supuestos anteriores, el control prenatal (CPN) es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y prepararla para el parto, la maternidad y la crianza (Díaz y Girart 2009).
Noguera A, y Dueñas M,(2011)en un estudio descriptivo, titulado Evaluación de la calidad de la atención del