tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clínica.
Muchos autores plantean que no se debe confundir, por tratarse de cuestiones distintas, la evaluación de la calidad de la historia clínica con la evaluación de la calidad de la asistencia, aunque se utilice las historias clínicas como documentación de la atención prestada, su objetivo básico se centra en la atención realizada, no en la forma en cómo ésta se documentó (19). Por tanto, al revisar la documentación clínica lo que estamos evaluando es cómo se documenta la asistencia y no la calidad de ésta. Los autores de este trabajo no estamos de acuerdo en su totalidad con este criterio pues la experiencia ha demostrado que mediante el documento es posible seguir paso a paso la conducta del profesional, y si bien es cierto que puede existir la situación de que una buena atención no esté recogida ni reflejada en el expediente, lo habitual es que mediante el análisis crítico de éste se puedan determinar fallas en la atención general del paciente. Nuestros criterios coinciden con María Teresa Criado del Río que en su estudio refirió que la historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del médico (20). Con frecuencia se afirma que la presencia de historias clínicas completas y realizadas de forma adecuada se suele asociar con una mayor calidad del proceso asistencial.
Las mayores dificultades en este estudio estuvieron marcadas en el examen físico (79.45%) y bucal (76.92%), no coincidiendo con los estudios realizados por Márquez Filiu et al (21), en la Clínica Estomatológica “Camilo Torres” de Santiago de Cuba, donde el indicador más desfavorable fue la evolución (28.0%), pues los estomatólogos no escribieron de manera detallada en la historia clínica todos los procedimientos. Estos resultados evidencian que a pesar de las estrategias tomadas en vista a elevar la capacitación de nuestros profesionales aún los resultados e impacto no son satisfactorios, puesto que no existe suficiente exigencia por el Comité de Auditor de la Calidad en las ASIC con respecto al seguimiento y modificación de los conocimientos, lo cual demuestra la necesidad de mayor atención a la capacitación en cuanto a la confección de este instrumento.
En esta investigación quedó demostrado que el nivel de desempeño profesional en la confección de la historia clínica fue inadecuado; por tanto, se deben buscar medios que modifiquen la calidad técnica de la atención estomatológica.
Por los resultados anteriores se recomendó organizar un plan de superación sistemático para solucionar las insuficiencias de nuestros profesionales y permanente para mantener capacitado a todo el personal que se va incorporando por primera vez a los servicios estomatológicos en la Misión Barrio Adentro; teniendo siempre presente los criterios de Weed LL (229 y Jesús Barreto Penié J (23), de que esta auditoría no es para reprimir o castigar a los profesionales, sino que constituye un elemento educativo insustituible en manos hábiles y en momentos en que la sobrecarga de trabajo del médico limita sobremanera sus posibilidades de superación. También se derivó reforzar las acciones del Estomatólogo como miembro permanente del Comité de Auditores de la Calidad en las ASIC, cuyos criterios e indicadores le permitirán evaluar la calidad del desempeño en la Atención Primaria de Salud, unido al logro de la satisfacción de la población por los servicios prestados.
Anexo-1
Planilla de consentimiento informado
Estimado profesional:
Usted al ser miembro del equipo docente del programa de especialización de Estomatología General Integral, ha sido escogido(a) para formar parte de la investigación: “La calidad de la Historia Clínica en Estomatología: un reto en la Misión Barrio Adentro”, por lo que le solicitamos su consentimiento verbal y su cooperación ilimitada para ser incluido (a)) en la misma.
¿Está usted de acuerdo en participar en el estudio? Si____ No____
Nombre y apellidos del profesional Firma
Fecha …../……/…….
Estimado profesional:
Anexo-2
Planilla de Vaciamiento
Nombres y apellidos:
Número de orden: ………
1- Categoría Profesional: _____
1.1 Estomatólogo General Básico
1.2 E.G.I
1.3 Prótesis
1.4 Periodoncia
1.5 Ortodoncia
2– Evaluación Individual
| Categorías | Adecuado | Inadecuado |
| Aspectos Generales | ||
| Historia de la enfermedad actual | ||
| Antecedentes Patológicos | ||
| Examen bucal | ||
| Examen físico | ||
| Diagnóstico | ||
| Plan de tratamiento | ||
| Evolución |
3– Evaluación General: _____
3.1 Bien
3.2 Regular
3.3 Mal
Fecha: ……/………/……
Referencias Bibliográficas