Respuesta completa patológica en cáncer de colon metastásico tratado con quimioterapia y bevacizumab. A propósito de un caso
Presentamos el caso de un paciente con cáncer de colon metastásico a nivel hepático que tras recibir tratamiento con quimioterapia y bevacizumab presenta una respuesta completa patológica tanto en el colon como en el hígado.
La respuesta completa patológica, definida como ausencia de células tumorales en la pieza de anatomía patológica parece asociarse con mayor supervivencia global que en aquellos pacientes que presentan respuestas mayores o menores.
Respuesta completa patológica en cáncer de colon metastásico tratado con quimioterapia y bevacizumab. A propósito de un caso
Mayte Delgado Ureña ¹, Marta Legerén Álvarez ¹, José Miguel Jurado García ¹, Mª José Sánchez García ¹, Ana Villaescusa Molina ¹, Ángel Calvo Tudela ¹, Fernando Gálvez Montosa ¹, Marisol Yélamos Vargas ¹, Lidia Suárez Lara ¹, Francisco Navarro Freire ², Francisco Bravo Bravo ², Francisco Pérez Benítez ², David Aguilar Peña ᵌ, José Luis García Puche ¹.
¹ Servicio de Oncología. Hospital Clínico San Cecilio (Granada)
² Servicio de Cirugía. Hospital Clínico San Cecilio (Granada)
ᵌ Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico San Cecilio (Granada)
Correspondencia
Mayte Delgado Ureña. FEA Oncología Médica. Hospital Clínico San Cecilio, Granada
José Luis García Puche. Jefe de Servicio de Oncología Médica y Radioterápica. Hospital Clínico San Cecilio, Granada
PALABRAS CLAVE: cáncer de colon, metastásico, respuesta patológica completa, bevacizumab.
INTRODUCCIÓN:
En España la incidencia de cáncer colorrectal ha aumentado en las últimas décadas. Entre el 15 y el 25% de los pacientes presentan enfermedad metastásica al diagnóstico, y entre el 30-50% de las metástasis se localizan tan sólo a nivel hepático.
La enfermedad hepática se clasifica como resecable, potencialmente resecable e irresecable.
La cirugía hepática es el tratamiento que ofrece mayor supervivencia global a 5 años con tasas de hasta un 58% en algunos estudios. La mejora alcanzada en los últimos años se debe al avance en las técnicas quirúrgicas y al desarrollo de nuevos tratamientos quimioterápicos asociados a tratamientos antiEGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) como cetuximab y panitumumab y antiVEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) como el bevacizumab.
La respuesta patológica se divide en respuesta completa (ausencia de células tumorales), respuesta mayor (de 1 a 49% de células tumorales) y respuesta menor (≥ 50% de células tumorales) (¹), aunque existen distintas clasificaciones para la respuesta patológica tumoral (tabla 1).
La respuesta completa patológica parece ser un predictor de supervivencia en pacientes sometidos a metastasectomía hepática. La adición de agentes biológicos como bevacizumab al tratamiento preoperatorio ha mostrado obtener mejor tasa de respuestas completas patológicas y mejor supervivencia.
No siempre hay correlación entre la respuesta radiológica y los hallazgos histotológicos.
Esta discordancia se incrementa con la incorporación de los nuevos agentes biológicos. Los clásicos criterios RECIST, basados en la reducción radiológica del volumen tumoral pueden no ser apropiados cuando interpretan los cambios morfológicos producidos por el tratamiento citostático (²).
CASO CLÍNICO:
Varón de 63 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, sin medicación domiciliaria ni alergias medicamentosas conocidas, que comienza en diciembre de 2011 con fiebre y dolor abdominal. Se le realiza TAC de abdomen que describe masa de 7 cm en segmento 6-7 hepático sugerente de metástasis y engrosamiento del asa del colon izquierdo de 1.6 cm sugerente de neoplasia (figura 1). La colonoscopia visualiza a 50 cm del margen anal una masa ulcerada y vegetante y la anatomía patológica es de adenocarcinoma (figura 2). Los marcadores tumorales (CEA y CA 19.9) son normales y el gen KRAS es nativo. El paciente presenta ECOG 0 y exploración normal.
Con juicio clínico de cáncer de colon estadio IV con enfermedad hepática potencialmente resecable inicia quimioterapia de primera línea con FOLFOX4 modificado y bevacizumab (oxaliplatino 85 mg/m², 5 fluoracilo en bolo 400 mg/m², isovorin 200 mg/m², 5 fluoracilo en perfusión continua de 46 horas 2400 mg/m² y bevacizumab 5 mg/kg), cada 14 días.
Durante el tratamiento presenta epixtasis leve, neurotoxicidad G-1, hipertensión arterial G-1 que se controla con enalapril y TEPA (tromboembolismo pulmonar agudo) (figura 3) tras 6º ciclo lo que requiere ingreso hospitalario, tratamiento con bemiparina 10.000 UI y suspensión de bevacizumab.
Se reevalúa con TAC con respuesta parcial y PET que descarta la presencia de enfermedad extrahepática.
Se interviene en junio de 2012 mediante hemicolectomía izquierda y segmentectomía hepática con resultado anatomopatológico de regresión completa de la tumoración. Sólo se observan lagos mucosos en muscular y grasa subserosa sin presencia de células tumorales (grado IV de regresión de Dworak) (figura 4), nidos de calcificación distrófica sobre necrosis de células tumorales y fibrosis, ulceración crónica mucosa con fenómenos de agudización, inflamación crónica inespecífica transmural, linfadenitis reactiva en los 10 ganglios linfáticos aislados, vasos sigmoideos libres de tumor, límites proximal y distal de resección libres de tumor; y en hígado ausencia de neoplasia que ha sido sustituida por necrosis y nidos, fibrosis y reacción granulomatosa de tipo xantomatoso asociada.
Tras la cirugía completa 6 ciclos de FOLFOX 4 modificado hasta septiembre de 2012, se reconstruye del tránsito intestinal y pasa a revisiones periódicas