antiálgica. Se solicita resonancia magnética (RM) urgente para localización tumoral. Al intentar realizar resonancia magnética (RM) al paciente, éste no tolera ni 10 minutos el decúbito, por lo que se tiene que suspender la prueba. Se ingresa al paciente para control del dolor.
El dolor irruptivo (DI) es un síntoma frecuente e invalidante en el paciente oncológico y a su vez es uno de los síntomas más devastadores del paciente con cáncer (5,6). Se define como una exacerbación transitoria del dolor que se produce sobre un dolor de base persistente (7,8). Se caracteriza por inicio rápido, corta duración y una intensidad de moderada a severa. Se asocia a un empeoramiento de la calidad de vida e incremento del coste sanitario.
El infratratamiento en dolor oncológico es común y puede ser un particular problema en presencia de dolor oncológico. Numerosos factores pueden contribuir a un inadecuado manejo del dolor, incluyendo la falta de evaluaciones del dolor formales, pobre comunicación entre pacientes y profesionales de la salud, y conceptos erróneos acerca de los fármacos en el tratamiento del cáncer (9). En algunos pacientes con enfermedad muy avanzada que pueden estar experimentando dolor persistente, puede ser difícil la realización de una historia clara provocando grandes dificultades al personal médico experimentado para la obtención de un diagnóstico adecuado (10).
Con una anamnesis adecuada y una correcta evaluación del dolor mediante distintas escalas analógicas podemos obtener un mayor control del dolor oncológico y por tanto aportar a nuestros pacientes una mayor calidad de vida con un importante alivio sintomático.
La característica principal del fármaco de elección a utilizar es que debía ser un opioide lipofílico, con una vía de administración que facilitara su absorción, de forma cómoda para el paciente.
La principal herramienta para ajuste del dolor es la “escalera analgésica de la OMS” (11), sin embargo, ante procesos intensos de dolor, el “ascensor terapéutico” puede saltar varios escalones o comenzar desde un escalón superior.
Figura 1. Escalera analgésica y ascensor terapéutico
Hay que tener en cuenta que el tratamiento de las metástasis óseas ha de ser multidisciplinar, dividido en tres aspectos fundamentales (Tabla 2).
TABLA 2. Tratamiento multimodal
Tratamiento Locorregional
Cirugía
Radioterapia
Tratamiento Sistémico
Quimioterapia
Hormonoterapia
Bifosfonatos
Isótopos Radioactivos
Tratamiento de Soporte
Analgesia
Social
Psicológico
Rehabilitación
Las decisiones terapéuticas en pacientes con metástasis óseas deben individualizarse en función del estado el paciente, la esperanza de vida, la localización, el tipo de lesión metastásica, la presencia de reacción de partes blandas y la valoración del riesgo de fractura o de daño neurológico. ¿Cuándo deberíamos tratar las metástasis óseas? Evidentemente, cuando estas sean sintomáticas, pero también en los casos que sean asintomáticas y exista afectación de huesos de carga o vertebrales con riesgo de compresión medular y/o de fractura y/o daño neurológico.
Conocemos diferentes tipos de:
Principios activos (12,13):
- Oxicodona
- Morfina
- Fentanilo (el más lipofílico, absorción más rápida y vida media más corta que morfina)
Vías de administración (14):
- Oral
- Subcutánea
- Intravenosa
- Rectal
- Transmucosa: Sublingual, Oral, Intranasal: relativamente infravalorada
Atendiendo a todos estos aspectos, reajustamos tratamiento teniendo en cuenta:
Tratamiento sistémico:
- Bifosfonatos: Ácido Zolendrónico 4 mg infusión iv durante 15 minutos (cada 3-4 semanas):
- Potentes inhibidores de la reabsorción ósea y la inflamación.
- Mejora el dolor de la enfermedad metastásica ósea
- En pacientes con metástasis múltiples:
- quimioterapia
- Tratamiento con radiofármacos: Samario
Tratamiento de soporte:
- AINE: Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas
- Inicio de tratamiento con Opioide:
- Fentanilo transdérmico 25 mcg/72 horas
- Morfina de liberación sostenida 10-15 mg /12 horas
- Oxicodona de liberación sostenida de 5-10 mg/12 horas
- Empezar con la menor dosis eficaz
Tratamiento de rescate:
- 5 mg de morfina u oxicodona de liberación rápida vo como dosis mínima de rescate
- Citrato de fentanilo transmucoso oral. Iniciar el tratamiento con 100 mcg (titulación)
Tratamiento psicológico:
- Duloxetina 20 mg cada 24 horas
Teniendo en cuenta todos estos factores decidimos ajustar tratamiento, añadiendo un parche de fentanilo 25 mcg cada 72 horas y utilizando fentanilo oral transmucoso 100 mcg de rescate para las crisis de dolor (pudiéndose utilizar cada 4-6 horas). Se informó a la paciente que demandara a Enfermería tantos rescates como necesitara para ajusar la titulación del fármaco.
A las 24 horas se valoró nuevamente la paciente y nos comentó que requirió cuatro rescates de fentanilo oral transmucoso 100 mcg. Tras nueva reevaluación, el paciente refiere que solo ha necesitado tres rescates, lo que nos aporta evidencia suficiente de que el tratamiento con el parche de fentanilo 25 mcg está siendo efectivo. En este momento se valoró la importancia de hacer hincapié en la