Universitario. Profesión u Oficio: del hogar
Fecha de Nacimiento: 30 de marzo de 1985
Motivo de Ingreso: Disnea, disminución de la diuresis.
Historia de la Enfermedad Actual: Paciente conocida por la institución desde hace 1 año con diagnostico de carcinoma epidermoide de cuello uterino St III B, acude al servicio por presentar disminución de diuresis, edema en extremidades inferiores, hipogastralgia de moderada intensidad desde hace 5 días aproximadamente.
Antecedentes importantes: Insuficiencia renal aguda postrenal asociado a la patología de base.
Datos subjetivos. Siente temor por el curso de la enfermedad. Dolor e insomnio cada vez que es hospitalizada.
Datos objetivos: Femenina de 29 años de edad yace en decúbito dorsal con Fowler modificado Constantes vitales. Tensión arterial 110 /70mmHg. Frecuencia de pulso ligeramente elevado 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, temperatura 36.5°c
A la Valoración Física de acuerdo con los Patrones Funcionales de Marjory Gordon
I Patrón Manejo y Percepción del estado de salud: Niega alcohol, cigarrillos y drogas. Alérgica al profenid.
II Patrón Nutricional –Metabólico: Palidez cutánea mucosa. Porta catéter venoso calibre 18 en antebrazo derecho sol para tratamiento. y catéter para diálisis renal. Actualmente dieta blanda.
III Patrón Eliminación. Abdomen globosos depresible, ruidos hidroaéreos presentes, edemas en miembros inferiores. Patrón de defecación habitual 2 diarias pastosas no requiere laxantes. Actualmente con sonda de Foley a colector con diuresis 20 ml hora, requiere de diuréticos para eliminar. En programa de diálisis renal cada tres días.
IV Patrón Actividad-Ejercicio: Disnea de esfuerzo. Dependiente de oxigeno a razón de 3lts por minuto por cánula nasal. Edemas en miembros inferiores. Requiere de silla de ruedas para movilizarse.
V Patrón Descanso- Sueño: Disminuido desde su hospitalización, se despierta frecuentemente. Expresa que la cama hospitalaria le molesta para dormir.
VI Cognitivo Perceptual: Refiere conocer el proceso de su enfermedad. Manifiesta dolor moderado en hipogastrio y pierna izquierda.
VII. Auto percepción – Auto concepto. Se define católica. Parece resignada con el proceso de la enfermedad.
VIII Rol – Relaciones: Se define como buena esposa, aunque no niega “tener mal carácter”. Buenas relaciones con su esposo e hija.
IX Patrón Sexualidad- Reproducción. Actualmente dos hijos. Genitales de aspecto y configuración normal. Presencia de flujo sanguinolento en pocas cantidades.
X Patrón tolerancia y Adaptación al estrés: Le estresa no saber sobre sus hijos. Muestra ansiedad por los procedimientos.
- Valores Creencias. Se define cristiana.
PARACLÍNICOS
Química sanguínea: Creatinina. 3.84mg/dl, Hb. 8.5gr, urea 52mr/dl. Glicemia 86mg/dl.
Estudios realizados: TAC. Revelo hidronefrosis izquierda en relación a LOE en pelvis.
Tratamiento actual:
- Omeprazol. 40 mgs vía endovenosa Orden día.
- Meropenem 1 gramos vía endovenosa
- Tramal 50 mg vía Subcutánea SOS
- Vitamina K1 1 ampolla vía endovenosa. Cada 8 horas
- Primperan 1 ampolla vía endovenosa. Cada 8 horas. SOS
- Dipirona 1 ampolla vías endovenosa. Cada 6 horas. SOS
Problemas encontrados de acuerdo con los patrones funcionales de Marjory Gordon.
1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:
- Edad Aparente: Acorde a la edad.
- Biotipo: Normolíneo
- Facies: Expresiva, delgada y ojerosa, coloración: Palidez cutáneo-mucosa
- Vestimenta: Acorde al centro de salud.
- Actitud o Posición: Se observa en posición semifowler.
- Marcha: Ausencia de marcha (edemas en miembros inferiores).
- Piel: se observa piel blanca:
- Panículo Adiposo: 90 CMS de circunferencia Abdominal.
- Estado de Conciencia: Se encuentra consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.
- Memoria: Presente memoria reciente y remota.
- Estado Nutricional: Peso actual: 58kg.s Peso Ideal: 68kgs
- Talla: 1,68 metros.
- Signos Vitales:
- Temperatura: 39 ºC. Pulso: 70 latidos por minuto. Respiración: 16 respiraciones por minuto. Presión Arterial: 120/80mmHg
1a.- Examen Físico Segmentario:
Cabeza y Cabello:
Cabello:
- Inspección: se observa cabello de color negro corto y buenas condiciones higiénicas.
- Palpación: cabello bien implantado.
Cabeza:
- Inspección: no presenta lesiones evidentes ni puntos dolorosos
Ojos:
- Inspección: se observan pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada.
- Palpación: no hay edemas o dolor del aparato lacrimal en ambos ojos.
Oídos:
- Inspección: se observan pabellones auriculares simétricos, ambos de tamaño mediano, ángulo de hélix derecho e izquierdo se encuentran alineados se observan medianas condiciones higiénicas, no hay presencia de lesiones.
- Palpación: no se evidencias zonas dolorosas o masas en los pabellones.
Nariz:
- Inspección: fosas nasales simétricas, sin desviación aparente del tabique nasal, no se observan lesiones. Ausencia de aleteo nasal
- Palpación: Senos paranasales sin dolor a la