palpación.
Boca:
- Inspección: Labios de color rosado, poco hidratados, sin evidencia de lesiones. Cavidad oral húmeda de coloración rosada, sin presencia de lesiones o halitosis. Lengua se observa humedad sin dificultad para movilizarla, Se observa paladar duro y blando húmedo y sin alteraciones, úvula presente húmeda alineada y de color rojo.
Cuello:
- Inspección: Cuello móvil sin lesiones evidentes; movimientos de rotación, flexión y extensión se encuentran conservados.
- Palpación: presencia de ambos pulsos carotideos se encuentran rítmicos, no se palpan ganglios y no se encuentran masas o dolor a la palpación. Tráquea se observa alineada, con movimientos normales al deglutir sin presencia de dolor ante la misma
B- Tórax
Cardiovascular:
- A la Inspección y Palpación: Ápex: No visible ni palpable.
- A la Auscultación: Sonidos normofonéticos, rítmicos.
Respiratorio: Tórax Anterior y posterior:
- A la Inspección: tórax se observa simétrico, normoexpansible, piel hidratada. Respiraciones de 12 a 14 por minutos. Ausencia de tiraje intercostal.
- A la Palpación: Frémito moderado. Ausencia de puntos dolorosos y masas. Tórax normoexpansible.
- Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin agregados.
C- Abdomen:
- A la inspección: Abdomen globoso.
- A la palpación: Blando, depresible, dolor a la palpación. • A la Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes. Se queja de hipogastralgia
D- Miembros superiores: Eutróficos. Sin edemas ni lesiones.
- A la palpación de los pulsos periféricos presentes el axilar, braquial, cubital y radial. Sin dolor a la palpación ni presencia de masas.
E- Miembros Inferiores: se observan ambos miembros inferiores edematizados.
- A la palpación fóvea grado III
PATRONES ALTERADOS:
Percepción y mantenimiento de la salud
Patrón Nutricional -Metabólico:
Patrón Eliminación.
Patrón Actividad-Ejercicio:
Patrón Descanso- Sueño:
Cognitivo Perceptual:
LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA IDENTIFICADOS:
- Déficit de auto cuidado (baño, higiene). R/c incapacidad de realizarse su propio cuidado.
- Exceso de volumen de líquido (edema en miembros inferiores) r/c obstrucción de uréteres, secundario a lesión de ocupación de espacio a nivel pélvico.
- Fatiga y debilidad relacionada con oxigenación tisular insuficiente secundaria con anemia.
- Alteración del patrón del sueño, insomnio relacionado con factores ambientales externos, ansiedad e intranquilidad
- Alteración del bienestar (dolor moderado en miembros inferiores). R/C lesión ocupante de espacio en pelvis.
PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS.
Insuficiencia renal
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PLANES DE CUIDADOS
- Déficit de autocuidado (baño, higiene). R/c incapacidad de realizarse su propio cuidado.
- Criterio de resultado:
Al cabo de 2 horas la paciente lucirá limpia y arreglada.
- Acciones de Enfermería:
– Valorarle el estado de salud de la paciente para establecer los cuidados de Enfermería a proporcionar en cuanto al déficit de autocuidado
– Valorar las condiciones medio ambientales (temperatura de habitación, colocación de paraban)
– Realizarle baño en cama, por espacio de 45 minutos.
– Realizarle cuidados de la piel, durante 10 minutos.
– Limpiar conexiones de vías venosas y sonda de Foley
– Realizarle lavado del cabello y peinado, durante 30 minutos.
– Realizarle cambio de sabanas, pañales y centros.
– Instruir al familiar con respecto a la movilización de la paciente en la cama
- Realizar registros de Enfermería
- Criterio de Evaluación. La paciente luce mejor luego de aplicados los cuidados de Enfermería.
- Exceso de volumen de líquido (edema en miembros inferiores) r/c obstrucción de uréteres, secundario a lesión de ocupación de espacio a nivel pélvico.
- Criterio de resultados:
La paciente disminuirá progresivamente el exceso de líquido en miembros inferiores al cabo de 2 días luego de aplicar las acciones de Enfermería.
- Acciones de Enfermería:
- Valorar el estado de salud de la paciente para establecer las acciones a seguir.
- Medir signos vitales en cada turno de Enfermería.
- Realizar control de líquidos ingeridos y eliminados por hora.
- Disminuir la administración de líquidos.
- Medir la circunferencia de las extremidades edematizadas.
- Realizar cambios posturales al menos cada 2 horas.
- Administrar diuréticos según orden médica.
- Realizar registros de Enfermería.
- Criterio de Evaluación.
En el tiempo planificado disminuyo levemente el edema en los miembros inferiores luego de aplicar las acciones de Enfermería. Al disminuir levemente el edema, el plan continúa.
- Fatiga y debilidad relacionada con oxigenación tisular insuficiente secundaria a anemia.
- Criterio de resultado:
La paciente mantendrá un equilibrio entre la demanda y conservación de la energía.
- Acciones de Enfermería: