los niveles de TSH, y el objetivo del tratamiento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se determina dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina. Los efectos clínicos de la restitución con levotiroxina a menudo tardan en aparecer.
Ha vuelto a surgir el interés por el uso combinado de levotiroxina y liotironina (T3), basándose en estudios que sugieren que los pacientes se sienten mejor cuando toman la combinación T4/T3 que cuando toman sólo T4. No obstante, no se ha demostrado el efecto beneficioso a largo plazo del tratamiento con esta combinación. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificación, debido a que su corta vida media hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y los niveles de T3 fluctuarían. Una vez que se ha logrado la restitución total y los niveles de TSH se encuentran estables, se realizan determinaciones anuales de esta hormona, las cuales pueden espaciarse a cada dos a tres años si la hormona se mantiene dentro de límites normales durante varios años. Debe señalarse que es importante asegurar el cumplimiento continuo del tratamiento, ya que los pacientes no advierten ninguna diferencia cuando dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina, lo que en ocasiones hace que interrumpan el tratamiento (14).
4.1. Consideraciones terapéuticas relacionadas con la edad
Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de padecerlo deben asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepción y durante las primeras fases del embarazo, dado que el hipotiroidismo materno puede afectar adversamente el desarrollo neurológico fetal. Deberá valorarse la función tiroidea una vez que se confirme el embarazo, así como al principio del segundo y del tercer trimestre. Quizá sea necesario incrementar la dosis de levotiroxina en 50% o más durante la gestación y volver a la posología previa después del parto (15).
Las personas ancianas pueden requerir hasta 20% menos tiroxina que las más jóvenes. En los ancianos (más propensos a desarrollar hipotiroidismo subclínico), especialmente aquellos pacientes con enfermedad coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 g/día, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta que se normalice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la restitución total, a pesar de un tratamiento anti anginoso óptimo. La cirugía urgente suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta alcanzar el estado eutiroideo (16).
4.2. El coma mixedematoso
El coma mixedematoso sigue teniendo una elevada mortalidad a pesar del tratamiento intensivo. Las manifestaciones clínicas consisten en disminución del nivel de conciencia, en ocasiones acompañada de convulsiones, así como las demás características observadas en el hipotiroidismo.
Este estado comatoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores que alteran la respiración, como fármacos (especialmente sedantes, anestésicos y antidepresivos); neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o accidentes cerebrovasculares. También debe sospecharse la existencia de sepsis. La exposición al también puede ser un factor de riesgo, sobre todo si se tiene en cuenta que la hipotermia en estos pacientes puede alcanzar los 23oC.
La levotiroxina puede administrarse inicialmente en una inyección intravenosa rápida única de 500 g, que sirve de dosis de carga. Aunque no es estrictamente necesario administrar más levotiroxina en varios días, suele continuarse el tratamiento con una dosis de 50 a 100 g/día. Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda naso gástrica, teniendo en cuenta que la absorción puede estar deteriorada en el mixedema.
Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg cada 6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo existe déficit de la reserva suprarrenal. Se tratará además cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administración precoz de antibióticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de infección. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio con gasometría arterial a intervalos regulares. Si existe hiponatremia o hipoglucemia, se administra solución salina hipertónica o glucosa intravenosa; los líquidos intravenosos hipotónicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua secundaria a la reducción de la perfusión renal y a la secreción inadecuada de vasopresina. El metabolismo de la mayoría de los fármacos está deteriorado y deben evitarse los sedantes, o administrarlos en dosis reducidas (17).
Conclusiones
1. El hipotiroidismo es un trastorno endocrino caracterizado por la proyección sistémica de la disfunción en el eje hipotálamo – hipófisis – tiroides, lo cual conlleva la alteración del flujo de información humoral y produce grandes alteraciones en el control del metabolismo intermediario a nivel de todo el organismo.
2. La etiología más común del hipotiroidismo es de tipo primario o secundario, seguida del congénito. Los métodos de diagnóstico diferencial se sustentan en la evaluación de los niveles séricos de las hormonas implicadas, así como de la hemostasia y del flujo de metabolitos.
3. El tratamiento de elección se sustenta en la administración de levotiroxina, ya que esta hormona es la señal básica para el establecimiento del control del eje por retroalimentación negativa.
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