Carcinoma Neuroendocrino cutáneo, presentación de un caso y revisión de la literatura
El carcinoma de células de Merkel o también llamado carcinoma neuroendocrino cutáneo es una neoplasia muy rara y agresiva. Se caracteriza por su tendencia a la recurrencia, diseminación ganglionar y metástasis a gran distancia.
Carcinoma Neuroendocrino cutáneo, presentación de un caso y revisión de la literatura
AUTORES:
Dr. Jhon Paul Castillo León. 1,
Dra. María del Cisne Ordoñez Izquierdo 2
Dr. Mario Montalvo Burbano Md. Facs 3
- Cirujano General, Servicio de Cirugía General, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador.
- Médico General, Residente Hospital Isidro Ayora, Loja –Ecuador.
- Cirujano General y Cirujano Oncólogo, Servicio de Cirugía General, Hospital Metropolitano. Profesor de Cirugía Universidad Central del Ecuador, 2
Correspondencia: Dr. Jhon P. Castillo L.
Resumen:
Se presenta el caso de un paciente masculino de 88 años de edad, con antecedente de carcinoma basocelular en región dorsal, que presenta hace 6 meses una tumoración cutánea en tobillo derecho de gran tamaño, que produce metástasis ganglionar a distancia, el estudio de inmunohistoquímica revela que se trata de un carcinoma neuroendocrino cutáneo, por lo que se administra quimioterapia. Además se realiza una revisión de la literatura
Palabras clave:
Carcinoma, células de Merkel, carcinoma neuroendocrino cutáneo, carcinoma de células trabeculares
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una rara neoplasia de la piel asociada con la exposición al sol, que afecta predominantemente a varones, caucásicos, durante la sexta década de vida principalmente. 1 Su origen continúa en discusión, aunque se sabe que pertenece a los tumores neuroendocrinos, debido a sus características histopatológicas que expresan CD56, cromogranina A, proteína de neurofilamento entre otros. 2 Tiene un curso muy agresivo, con tendencia a la recidiva tanto a nivel local, como la aparición de metástasis ganglionares a distancia. 3
Presentamos el caso de una paciente de 88 años con lesión tumoral en tobillo derecho que en exámenes de extensión muestra metástasis a ganglios abdominales y cervicales por lo que es referido al departamento de cirugía.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente masculino de 88 años, con antecedentes de hipertensión arterial e hipotiroidismo hace 5 años en tratamiento; y con antecedente de lesión en región dorsal de piel hace 5 años , que se realizó biopsia que reporto carcinoma basocelular sólido, no ameritó otro tipo de tratamiento. Paciente acude por presentar hace 3 años eritema y dolor en pierna derecha que aumenta de intensidad hasta impedir la deambulación y concomitantemente presenta una lesión en cara externa de tobillo que aumenta progresivamente de tamaño por lo que acude. La lesión era de bordes elevados, ulcerada de 2 x 1 cm a nivel de maléolo externo de pie derecho, de consistencia dura, no doloroso a la palpación. Se realizó biopsia de dicha lesión que reporta carcinoma de células de Merkel, enolasa neuroespecífica positiva, CD45 negativo. Se realiza exéresis de dicha lesión en piel, con márgenes de 1 cm, cirugía sin complicaciones y bordes libres, paciente es dado de alta. (Ver figura 1 y 2)
Hace 6 meses pacientes refiere que nota nuevamente la presencia de lesión en maléolo externo, que en esta ocasión aumenta rápidamente de tamaño por lo que acude. Al examen físico se observa lesión de bordes elevados, igualmente ulcerada de 5 x 3 cm en cara externa de maléolo derecho, no dolorosa a la palpación. Además se observan múltiples lesiones en piel a lo largo de pierna y muslo derecho de entre 0.5- 1 cm de diámetro, (Ver figura 3)
Los exámenes de biometría hemática y química sanguínea se encontraban dentro de la normalidad
En exámenes de imagen de extensión, la TAC Abdomen reporta a nivel de cadena ganglionar iliaca común derecha varias adenopatías, la mayor de 5 x 5x 2 cm, además adenopatías en región inguinal derecha, la mayor de 4.3 cm resto de estructuras normales; y en la TAC de tórax: a nivel de cervical se observa en niveles VI y VII ganglios que impresionan aumentados de tamaño, el mayor es de 2.2 cm supraclavicular izquierdo.
Paciente ingresa a cirugía para realizarse exéresis de dichas lesiones en piel, con márgenes de 2 cm, y además se realiza linfadenectomía de miembro inferior derecho, acto sin complicaciones, paciente permanece hospitalizados por 3 días y es dado de alta, posteriormente recibe quimioterapia a base de Etopósido + Carboplatino y se mantiene en constantes controles hasta la fecha actual.
DISCUSIÓN
El carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM), es una neoplasia poco habitual, descrita por primera vez en 1972 por Toker, quien lo nombró carcinoma trabecular de la piel. 4 En 1975 Friedrich Sigmund Merkel describió por primera vez una célula epidérmica, dendrítica, sin queratinocitos, que más tarde llevaría su nombre; esta célula está en relación con nervios terminales y tiene como función la percepción táctil y posee secreción neuroendocrina, su origen procede de la cresta neural (Ver figura 4).5 En 1978 gracias al microscopio de electrones se propone que este tipo de carcinoma tiene su origen en las células de Merkel, ubicadas en la base de la epidermis. 6 El nombre Carcinoma de células de Merkel fue acuñado más tarde por De Wolf-Peeters en 1980. Tiene otros nombres menos usuales como: carcinoma de células trabeculares, carcinoma de células pequeñas primarias de la piel y carcinoma anaplásico de la piel. 7
Epidemiología
Esta neoplasia es rara pero agresiva y con potencial maligno hacia la piel, afecta predominantemente a personas ancianas (60-70 años) y de raza blanca. Aproximadamente 2000 casos han sido reportados en la literatura, con una incidencia de hombre – mujer de 2 a 1.8
Actualmente se lo ha relacionado con un nuevo virus denominado Poliomavirus de Células de Merkel (PCM), que son pequeños virus de ADN de doble hebra que habitan aves y mamíferos. Con frecuencia persisten como infecciones latentes, sin causar enfermedad en sus huéspedes. Algunos son oncogénicos y capaces de producir tumores múltiples de ahí el nombre de «polioma». Esto se logra mediante genes que codifican antígenos T largos y cortos que son capaces de inducir tumores en animales y en células cultivadas en mamíferos. Los poliomavirus generalmente inducen una infección latente sin manifestar enfermedad, pero pueden, especialmente en el contexto de la inmunosupresión, producir tumores después de la integración del ADN viral en el genoma del huésped. 9
Desde el punto de vista epidemiológico, la prevalencia de Poliomavirus de Células de Merkel (PCM) en el CCM puede variar de 24 a 100% entre los estudios de diferentes localizaciones (Ganerski et al., 2009, Sastre-Garau et al., 2009, Leitz et al., 2014).10
Incidencia
La incidencia anual estimada de carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM) es de 0,23 por 100.000 individuos para los caucásicos, mientras que la incidencia en los de ascendencia africana es de 0,01 por 100.000, y parece ser aún menor en los polinesios. El carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM) ocurre predominantemente en personas mayores, con una media de 69 años en el momento del diagnóstico. Los varones se ven afectados más comúnmente que las mujeres (61% varón vs. 39% mujer).11
Etiología
La etiología exacta no se conoce bien, pero se la literatura ha reportado que parece surgir más frecuentemente en las áreas del cuerpo expuestas al sol, aunque todas las áreas han sido descritas como sitios primarios. Se ha observado un aumento de la incidencia de en pacientes inmunodeprimidos, que tienen VIH o cáncer. También se han observado numerosas anormalidades cromosómicas, pero no se ha establecido una relación causal definitiva .8
Presentación
El carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM) aparece como una masa intracutánea firme, de color rojo-azulado y la mayoría de las lesiones tienen menos de 2 cm de diámetro en el momento del diagnóstico.
Los ganglios linfáticos regionales están implicados en hasta el 30% de los pacientes, y aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan enfermedad sistémica.
Se localiza frecuente en zonas con mayor exposición al sol y descubiertas, como la cabeza y cuello (50%), extremidades (45%) y tronco (5%).
Los sitios secundarios de diseminación incluyen piel (28%), ganglios linfáticos (27%), hígado (13%), pulmón (10%), hueso (10%) y cerebro (6%). Llegar al diagnóstico de carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM) clínicamente es difícil porque la lesión puede ser confundida con otras neoplasias cutáneas. 12 Generalmente son únicos, pero pueden presentarse como varios nódulos tumorales y predomina en adultos mayores (media de 70 años), sin embargo hay reportes en personas de menor edad. 13
En lengua inglesa hay una regla nemotécnica para recordar sus características: AEIOU (Asintomático, Expansión rápida [duplica el tamaño en menos de 3 meses], Inmunosupresión, Mayores 50 años (Older), piel expuesta a radiación Ultravioleta. 14
Evaluación y estadiaje
Todos los pacientes con carcinoma neuroendocrino cutáneo o carcinoma de células de Merkel (CCM) histológicamente confirmada deben someterse a imágenes para evaluar la extensión de la enfermedad.
La evaluación incluye un examen completo de la piel y una radiografía de tórax para excluir el carcinoma de pulmón de células pequeñas (diagnóstico diferencial frecuente). Tomografía computarizada de tórax, abdomen, y pelvis para detectar la enfermedad metastásica. La TAC de la cabeza debe realizarse sólo en pacientes sintomáticos. La tomografía con emisión de positrones puede ser útil para el seguimiento. 8
Clasificación:
En 1991, Yiengprukasawan et al., propuso un sistema de clasificación para el carcinoma de células de Merkel.
- Fase 1: un tumor primitivo restringido a la piel, sin evidencia de compromiso ganglionar regional.
- Fase 2 : cuando dicho compromiso es sintomático
- Fase 3: incluye la presencia de metástasis sistémicas.
Posteriormente Allen et al., decidió dividir la clasificación en 4 etapas:
- Estadio I : T (tamaño tumoral) por debajo de 2 cm
- Estadio II: T, 2 cm o más grande, sin evidencia de compromiso regional o de distancia
- Estadio III: con ganglios linfáticos regionales comprometidos
- Estadio IV: con presencia de metástasis a distancia. 15
En el año 2009 no existían clasificaciones globalmente aceptadas, con un total de 5 sistemas de clasificación compitiendo entre sí para describir el carcinoma de células de Merkel. Por esta razón, el Comité Estadounidense sobre el Cáncer estableció el sistema específico de clasificación y su última actualización 2016 es la siguiente: