Charcot-Bouchard). Sólo la edad y la presión arterial intervienen en la formación de estos microaneurismas. Por tanto, no es sorprendente que la asociación de hipertensión arterial y hemorragia cerebral sea mayor que la asociación con infarto cerebral. (42, 43,44)
La encefalopatía hipertensiva consiste en el siguiente complejo sintomático: hipertensión grave, alteración de la conciencia, hipertensión intracraneal, retinopatía con edema de papila y convulsiones. No se conoce bien su patogenia, pero probablemente no guarda relación con el espasmo arteriolar ni con el edema cerebral. Son poco frecuentes los signos neurológicos focales, pero si aparecen, deben indicar infarto, hemorragia o isquemia cerebral transitoria. Aunque algunos investigadores han sugerido que la pronta disminución de la presión arterial puede afectar negativamente al flujo cerebral, la mayor parte de los estudios indica lo contrario. (45,46)
Los efectos Renales más frecuentes encontrados son los siguientes. Las lesiones arterioscleróticas de las arteriolas aferente y eferente y de los ovillos glomerulares son las lesiones vasculares renales más frecuentes en la hipertensión y causan disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular. Cuando existen lesiones glomerulares se producen proteinuria y hematuria microscópica, y aproximadamente 10% de las muertes por hipertensión se debe a insuficiencia renal. La pérdida de sangre en la hipertensión no sólo procede de las lesiones renales; también son frecuentes en estos pacientes las epistaxis, hemoptisis y metrorragias. (47, 48,49)
Se ha incrementado el valor predictivo del electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, tomografía computarizada coronaria e índice tobillo-brazo, y se ha añadido la resonancia cerebral. Se da una recomendación de clase I a la realización, en todo hipertenso, de ECG, función renal y albuminuria y, si hay sospecha de cardiopatía isquémica, la realización de un test de isquemia. Se podría haber simplificado este apartado evitando la adición de obviedades como solicitar una técnica de detección de isquemia o un Holter cuando se sospecha isquemia o arritmias, respectivamente, y haber definido mejor en que pacientes (p. ej., riesgo moderado) es más recomendable la detección de daño arterial.(50,51)
Para todos los pacientes es aconsejable lograr cifras de TA < 140/90 mmHg para casi todos los pacientes, con algunas excepciones que a continuación se detallan. Esto parece lógico, pues no hay duda de que los pacientes con cifras > 140/90 mmHg tienen mayor riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e ictus. La razón de este cambio es que parece haberse abandonado por fin el paradigma de ≪cuanto más baja, mejor≫ y se ha pasado a defender la ≪curva en J≫ de la relación entre las cifras de PA, diastólica y sistólica, y las complicaciones cardiovasculares relacionadas con la hipertensión arterial (HTA). Las excepciones principales son dos. En la diabetes mellitus se recomienda un dintel de PA diastólica < 85 mmHg. En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y 150 mmHg aunque, en función del estado de salud física y mental y de la tolerancia al tratamiento, puede perseguirse el dintel usual (< 140 mmHg). (52,53)
La decisión del tratamiento, su índole y su intensidad siguen basándose en el riesgo, valores umbral de hipertensión en los distintos tipos de medición de la presión arterial total, determinado por las cifras de PA (en consulta) y por la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, lesiones orgánicas asintomáticas, diabetes mellitus, cualquier enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta o nefropatía crónica. Está, a nuestro entender, es una recomendación acertada. (54)
Se sigue defendiendo tratar la hipertensión arterial (HTA) de grado 1 de bajo riesgo, aunque no son muchos los datos científicos que respalden esta directriz. Puede considerarse novedoso también el énfasis en la utilidad de las MAPA, como ya se ha comentado en ≪Evaluación diagnostica≫, aunque los redactores no se han atrevido a desplazar las cifras de consultorio como criterio de referencia para el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA), posiblemente por la escasez de estudios sobre desenlaces con este nuevo parámetro. Al menos se señala que ambas determinaciones no son equivalentes y se debe usarlas complementariamente. Ejemplo. Categoría presión arterial en sistólica (PAS) y/o presión arterial en diastólica (PAD) PA en consulta ≥ 140 ≥ 90, PA ambulatoria Diurna (o en vigilia) ≥ 135 ≥ 85, Nocturna (o durmiendo) ≥ 120 ≥ 70,24 h ≥130 ≥ 80, PA en domicilio ≥ 135 ≥ 85, PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. (55, 56,57)
Las estrategias en el tratamiento son dos cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. (58, 59, 60,61)
- Se resalta que los cambios en el estilo de vida deben estar en la base del manejo de la hipertensión arterial (HTA), aunque no deben retrasar el inicio del tratamiento farmacológico. Se incorporan algunas novedades sobre la dieta, entre las que destacan: la necesidad de políticas de salud pública para reducir la sal de los alimentos, con la participación de gobiernos, industria alimentaria y público en general; consejos sobre dieta mediterránea, con frutas y verduras a diario y pescado al menos dos veces por semana; datos sobre que la leche de soja parece que reduce la PA comparada con la leche de vaca desnatada, o que no hay evidencia definitiva para aconsejar o prohibir el café en los hipertensos. Se recalca la importancia de la abstinencia absoluta del tabaco, por su efecto vasoconstrictor. (60)
- En cuanto al tratamiento farmacológico, se insiste en que los cinco principales grupos farmacológico, diuréticos (tanto tiacidicos como indapamida y Clortalidona), bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) pueden utilizarse para inicio o mantenimiento del tratamiento, en monoterapia o combinación, con recomendación clase I, nivel de evidencia A. No se ha elaborado una clasificación general para la elección del fármaco. No se apoya la superioridad, apuntada por algunos metaanálisis, de la Clortalidona o la indapamida sobre la hidroclorotiazida, al no haber estudios aleatorizados directos entre los distintos diuréticos.