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Caso clínico. Paciente con hemorragia intraparenquimatosa en tratamiento con Sintrom

–            TUMOR

–            ABSCESOS

–            ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

–            TRAUMATISMOS

–            LABERINTITIS

DESCRIPCIÓN DEL CASO

DATOS GENERALES

Sexo: Varón

Edad: 71 años

Unidad/Servicio: Urgencias

Alergias: No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, hiperuricemia, hemorragia cerebral hace 6 años, Anticoagulado por fibrilación auricular en ritmo sinusal hace 2 años, gonartrosis

Intervenciones quirúrgicas: Adenoma de próstata

MEDICACIÓN ACTUAL

Somazina 1000 mg® 1/12 horas

Ibuprofeno 600 mg 1/8 horas

Tamsulosina 0,4 mg® 1/24 horas

Concerta 18 mg® 1/12 horas

Omeprazol 20 mg 1/24 horas

Furosemida 40 mg 1/24 horas

Bisoprolol 2,5 mg 1/12 horas

Trangorex 200 mg® 1/24 horas

Losartán 50 mg 1/24 horas

Sintrom® según pauta

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acude a urgencias remitido por su Médico de Atención Primaria tras presentar según RMN hecha en una clínica privada voluminoso hematoma intraparenquimatoso temporal profundo izquierdo que ejerce efecto masa sobre estructuras adyacentes.

El paciente refiere pérdida de memoria y cefalea espontánea no traumática.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes vitales: Tensión arterial: 127/66 mmHg. Frecuencia cardiaca: 46 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Temperatura: 36,5 ºC.

Saturación de oxígeno (O2). 96%.

Inspección: consciente, orientado, pupilas isocóricas y normoreactivas, Glasgow 15, eupneico en reposo, pares craneales normales, moviliza las 4 extremidades, no signos de aparente focalidad neurológica, no defectos visuales, no disimetrías, no diadococinesia, Romberg negativo.

Auscultación cardiaca: bradicardia sinusal a 46 latidos por minuto, sin auscultarse soplos con extratonos.

Auscultación pulmonar: normoventilación

Abdomen: blando, depresible. No se palpan masas ni megalias. No doloroso.

Palpación y percusión: abdomen blando con peristaltismo.

Extremidades inferiores: no signos de trombosis venosa profunda, no edemas, palpo pulsos pedios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma (ECG): bradicardia sinusal a 46 latidos por minuto.

Rx de tórax: no condensaciones ni derrames, calificación aórtica.

Analítica: glucosa 88 mg/dl, urea: 51 mg/dl, Creatinina 1,1mg/dl, sodio: 146 mEq/L, potasio:

5 mEq/l, cloro: 106 mEq/L, LDH: 432 UI/L, CPK: 137 UI / ml, PH: 7,31, bicarbonato: 28 mEq/L, lactato: 1mg/dl, leucocitos: 6,5 mil/mm³ neutrófilos 61%, linfocitos: 28%, eritrocitos: 4,71%, hemoglobina; 14,8 g/100 ml, hematocrito: 43,2 %, plaquetas: 211,000 mcL.

Coagulación: alterada por la toma de Sintrom. INR: 3,02, actividad de protrombina 24%, tiempo de protrombina 31,2 segundos

TRATAMIENTO MÉDICO EN URGENCIAS

Sueroterapia: Cristaloides, 500 cc de suero fisiológico IV

EVOLUCIÓN EN URGENCIAS

Se realiza interconsulta al servicio de Neurocirugía que descarta tratamiento quirúrgico, recomienda su ingreso en el servicio de Neurología y ante cualquier incidencia se indica la realización de TAC urgente y nueva consulta con el servicio de neurología.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN URGENCIAS

–                     Hemorragia cerebral intraparenquimatosa temporal profunda izquierda.

INFORME DE HOSPITALIZACIÓN

Enfermedad actual: Paciente que ingresa procedente de Urgencias para control y valoración clínica tras realización de estudio de RMN (Resonancia magnética nuclear) el cual describe la presencia de hemorragia temporal izquierda.

Exploración física: En la exploración neurológica Glasgow 15 sin presentar focalidad motora o sensitiva, marcha normal, no afectación meníngea ni cerebelosa. A nivel general normocoloreado, normoventilación,

Se realiza nueva RMN cerebral para control de la evolución de la hemorragia: lesión hiperintensa en secuencia T1, localizada en lóbulo temporal izquierdo de 3 x 1,8 cm compatible con hemorragia temporal vs infarto hemorrágico.

Pruebas complementarias: hemograma normal, bioquímica parámetros dentro de la normalidad salvo glucemia 132 mg/dl, INR: 3,06, Rx de tórax: cardiomegalia y resto normal, E.C.G: ritmo sinusal a 55 latidos por minuto.

Evolución: Durante su evolución no presenta complicaciones siendo controladas la TA y la FC. Se suprime tratamiento con Sintrom manteniendo heparina de bajo peso molecular y tras valorar con cardiología el riesgo de resangrado y riesgo de embolia iniciamos antiagregación con Clopidogrel y valoración posterior control RMN.

El paciente presenta mejoría radiológica y estabilización clínica permaneciendo en ritmo sinusal en todo momento.

Diagnóstico principal: Hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda.

Tratamiento:

–                     Evitar sobre esfuerzos.