Signos Vitales: Tensión Arterial: 130/80 MmHg, Pulso: 92 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, Temperatura: 37 ºC.
Piel: color claro, afebril, hidratada, sin lesiones
Ojos: color claro, sin edema palpebral, pupilas fotorreactivas conjuntiva sin tinte ictérico.
Boca: mucosa oral húmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no tiene halitosis.
Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, mamas turgentes con salida de leche, ruidos cardiacos rítmicos murmullos ventilatorios audibles en ambos campos pulmonares, Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto, presión arterial de 130/80 mmHg.
Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación profunda, sin cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro cuadrantes abdominales, útero tónico a nivel infraumbilical.
Genitales externos: dentro de su configuración normal, se observa rafia en región perineal izquierda, loquios hemáticos moderados no fétidos, acorde con el tiempo puerperal.
Miembros Inferiores: no se observan varices, sin edema en ambas piernas
Valoración de la interacción madre e hijo
Expresa sentimientos positivos toca y acaricia al niño, manifiesta que desea cuidarlo bien, lo amamanta, pero sin efectividad y lo abraza.
Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato
Edad: 19 años
CUADRO ANALÍTICO
Datos Subjetivos: Refiere que el dolor en los puntos no se le quita rápido y que le molesta para movilizarse
Datos Objetivos: A la Inspección: fascie de dolor, postura incomoda
Categoría Diagnóstica: Dolor agudo
Patrón Disfuncional: Cognoscitivo – perceptivo
Diagnóstico de Enfermería: Alteración autoperceptiva: dolor agudo en región perineal en relación con la episiorrafia, manifestado verbalmente por la puérpera
Datos Subjetivos: Refiere caminar poco a poco ya que le duele los puntos que le agarraron abajo cuando parió
Datos Objetivos:
A la Entrevista: Postura incomoda
A la Inspección: Fascie de dolor
Categoría Diagnóstica: Déficit en la movilización
Patrón Disfuncional: Actividad y Ejercicio
Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad física en relación con dolor en los puntos de la rafia evidenciado por inflamación y enrojecimiento en región perineal
Datos Subjetivos: Refiere que le cuesta conciliar el sueño
Datos Objetivos: A la Inspección: Fascie ojerosa, somnolienta
Categoría Diagnóstica: Dificultad para permanecer dormida
Patrón Disfuncional: Sueño y Descanso
Diagnóstico de Enfermería: Alteración del patrón del sueño: en relación con ruidos intrahospitalarios manifestado verbalmente por dificultad para permanecer dormida
Datos Subjetivos: Refiere que trata de darle teta al bebe pero que este no agarra bien el pezón y que no sabe que hacer
Datos Objetivos: A la Inspección: Técnicas de amantar inadecuadas, pezón invertido
Categoría Diagnóstica: Dificultad para amantar al recién nacido
Patrón Disfuncional: Cognoscitivo – perceptivo
Diagnóstico de Enfermería: Lactancia materna ineficaz en relación con déficit de conocimientos de la madre sobre las técnicas de amantar y pezones invertidos, evidenciado por succión no mantenida del pecho
Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato
Edad: 19 años
PLAN DE CUIDADO
Diagnóstico de Enfermería: Alteración autoperceptiva: dolor agudo en región perineal en relación con la episiorrafia, manifestado verbalmente por la puérpera
Modelo conceptual:
Jean Watson:
Evaluar para satisfacer las necesidades humanas: la atención se trasmite a través del reconocimiento y asistencia de las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales del cliente.
Criterio de Resultado: Al cabo de 30 minutos la puérpera manifestara verbalmente alivio del dolor en la región perineal, al cumplir las acciones de Enfermería.
Acciones de Enfermería:
- Interacción con la puérpera
- Valorar las constantes vitales a la puérpera cada 2 horas
- Evaluar en la puérpera la respuesta al dolor durante el examen físico
- Observar las indicaciones no verbales durante el turno:
– Marcha
– Postura corporal
– Manera de sentarse
– Expresión facial
- Determinar las características del dolor durante la valoración
- Estimular la práctica de ejercicios de relajación durante la hospitalización
- Administrar analgésicos indicados SOS
- Ayudar a la puérpera a evaluar el régimen farmacológico, durante el turno
Proporcionar medidas de confort durante el turno (cambio de posición)
Evaluación: RESUELTO
Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato
Edad: 19 años
PLAN DE CUIDADO
Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad física en relación con dolor en los puntos de la rafia evidenciado por inflamación y enrojecimiento en la región perineal
Modelo conceptual:
Jean Watson:
Desarrollar una relación de ayuda – confianza (cuidado humano): esto incluye comunicación eficaz, empatía, afectividad no posesiva, promover y aceptar la expresión de sentimientos positivos y negativos.
Criterio de Resultado: La puérpera progresará