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Estudio de caso. Parto eutócico simple

unidad de maternidad del Hospital Militar, en condiciones generales levemente comprometidas necrológicamente consciente, orientada en los tres planos, luce tranquila, afebril, hidratada, con leve palidez cutánea mucosa, fascie de dolor, posición decúbito supino con cabecera a 45 º grados se observa con sobrepeso.

Signos Vitales: Tensión Arterial: 130/80 MmHg, Pulso: 92 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, Temperatura: 37 ºC.

Piel: color claro, afebril, hidratada, sin lesiones

Ojos: color claro, sin edema palpebral, pupilas fotorreactivas conjuntiva sin tinte ictérico.

Boca: mucosa oral húmeda sin lesiones, dentadura completa sin caries, no tiene halitosis.

Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, mamas turgentes con salida de leche, ruidos cardiacos rítmicos murmullos ventilatorios audibles en ambos campos pulmonares, Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto, presión arterial de 130/80 mmHg.

Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación profunda, sin cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes en los cuatro cuadrantes abdominales, útero tónico a nivel infraumbilical.

Genitales externos: dentro de su configuración normal, se observa rafia en región perineal izquierda, loquios hemáticos moderados no fétidos, acorde con el tiempo puerperal.

Miembros Inferiores: no se observan varices, sin edema en ambas piernas

Valoración de la interacción madre e hijo

Expresa sentimientos positivos toca y acaricia al niño, manifiesta que desea cuidarlo bien, lo amamanta, pero sin efectividad y lo abraza.


Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato

Edad: 19 años

CUADRO ANALÍTICO

Datos Subjetivos: Refiere que el dolor en los puntos no se le quita rápido y que le molesta para movilizarse

Datos Objetivos: A la Inspección: fascie de dolor, postura incomoda

Categoría Diagnóstica: Dolor agudo

Patrón Disfuncional: Cognoscitivo – perceptivo

Diagnóstico de Enfermería: Alteración autoperceptiva: dolor agudo en región perineal en relación con la episiorrafia, manifestado verbalmente por la puérpera

Datos Subjetivos: Refiere caminar poco a poco ya que le duele los puntos que le agarraron abajo cuando parió

Datos Objetivos:

A la Entrevista: Postura incomoda

A la Inspección: Fascie de dolor

Categoría Diagnóstica: Déficit en la movilización

Patrón Disfuncional: Actividad y Ejercicio

Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad física en relación con dolor en los puntos de la rafia evidenciado por inflamación y enrojecimiento en región perineal

Datos Subjetivos: Refiere que le cuesta conciliar el sueño

Datos Objetivos: A la Inspección: Fascie ojerosa, somnolienta

Categoría Diagnóstica: Dificultad para permanecer dormida

Patrón Disfuncional: Sueño y Descanso

Diagnóstico de Enfermería: Alteración del patrón del sueño: en relación con ruidos intrahospitalarios manifestado verbalmente por dificultad para permanecer dormida

Datos Subjetivos: Refiere que trata de darle teta al bebe pero que este no agarra bien el pezón y que no sabe que hacer

Datos Objetivos: A la Inspección: Técnicas de amantar inadecuadas, pezón invertido

Categoría Diagnóstica: Dificultad para amantar al recién nacido

Patrón Disfuncional: Cognoscitivo – perceptivo

Diagnóstico de Enfermería: Lactancia materna ineficaz en relación con déficit de conocimientos de la madre sobre las técnicas de amantar y pezones invertidos, evidenciado por succión no mantenida del pecho

Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato

Edad: 19 años

PLAN DE CUIDADO

Diagnóstico de Enfermería: Alteración autoperceptiva: dolor agudo en región perineal en relación con la episiorrafia, manifestado verbalmente por la puérpera

Modelo conceptual:

Jean Watson:

Evaluar para satisfacer las necesidades humanas: la atención se trasmite a través del reconocimiento y asistencia de las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales del cliente.

Criterio de Resultado: Al cabo de 30 minutos la puérpera manifestara verbalmente alivio del dolor en la región perineal, al cumplir las acciones de Enfermería.

Acciones de Enfermería:

  1. Interacción con la puérpera
  2. Valorar las constantes vitales a la puérpera cada 2 horas
  3. Evaluar en la puérpera la respuesta al dolor durante el examen físico
  4. Observar las indicaciones no verbales durante el turno:

–     Marcha

–     Postura corporal

–     Manera de sentarse

–     Expresión facial

  1. Determinar las características del dolor durante la valoración
  2. Estimular la práctica de ejercicios de relajación durante la hospitalización
  3. Administrar analgésicos indicados SOS
  4. Ayudar a la puérpera a evaluar el régimen farmacológico, durante el turno

Proporcionar medidas de confort durante el turno (cambio de posición)

Evaluación: RESUELTO

Nombre y Apellido: D. P. Diagnósticos: 1. Parto Eutócico Simple, 2. Puerperio mediato

Edad: 19 años

PLAN DE CUIDADO

Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad física en relación con dolor en los puntos de la rafia evidenciado por inflamación y enrojecimiento en la región perineal

Modelo conceptual:

Jean Watson:

Desarrollar una relación de ayuda – confianza (cuidado humano): esto incluye comunicación eficaz, empatía, afectividad no posesiva, promover y aceptar la expresión de sentimientos positivos y negativos.

Criterio de Resultado: La puérpera progresará