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Evolución y seguimiento postoperatorio de la Cirugía de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca

Evolución y seguimiento postoperatorio de la Cirugía de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca

RESUMEN: Los aneurismas de aorta infrarenal causan entre un 1 y 3% de todas las muertes de hombres entre 65 y 83 años, sobre todo en países desarrollados. Hemos realizado una revisión de los casos ingresados para control postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Jorge de Huesca durante 5 años. Durante este periodo ingresaron 25 pacientes, en su mayoría tras la cirugía reparadora.

Evolución y seguimiento postoperatorio de la Cirugía de aneurisma de aorta infrarrenal en el Hospital San Jorge de Huesca

Mónica Zamora Elson, doctora en Medicina. Especialista en medicina intensiva. Ana Belén Sanchez Puértolas, Susana Zamora Elson, Gretel Perez Clavijo, Paloma Delgado Bavai

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida. Hospital San Jorge, Huesca.

Palabras clave: aneurisma aorta abdominal, cirugía, complicaciones postquirúrgicas.

La edad media de estos pacientes fue de 70,72±8,19 años, un 92% eran hombres y un 8% mujeres. El 92% de los pacientes procedían de quirófano y un 8% de Urgencias. Los antecedentes personales más frecuentemente hallados fueron hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, tabaquismo y cardiopatía previa. Fueron éxitus un 12% del total. La complicación intrauci tras la cirugía hallada con más frecuencia fue el shock hemorrágico-hipovolémico, seguido de oligoanuria/insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.

INTRODUCCIÓN

Los AAA causan del 1 al 3% de todas las muertes de hombres entre 65 y 83 años en países desarrollados y aproximadamente el 8% de los hombres mayores de 60 años son portadores de esta patología (1). Existe un aumento de la incidencia de aneurismas de aorta abdominal en los últimos años debido al aumento de la expectativa de vida y a los avances tecnológicos que permiten un mejor diagnóstico ya que la mayor parte son asintomáticos (2). La Clínica Mayo documentan un aumento al triple durante tres décadas: de 12,2 % a 36,2% desde 1951 hasta 1980.

Se considera aneurisma la dilatación permanente localizada en una arteria que tenga al menos 50% de incremento de su diámetro comparado con el diámetro normal esperado de la arteria. En la Aorta abdominal infrarrenal, se considera diámetro máximo de 2,1 cm en individuos sanos, por lo que un diámetro mayor de 3cm se considera aneurisma de aorta abdominal (AAA). La historia natural del aneurisma de aorta abdominal es el crecimiento hasta la rotura (3). La mayor parte son asintomáticos, de allí la importancia de los métodos de cribado aplicados a poblaciones de riesgo vascular.

El rastreo de la enfermedad aneurismática tiene como objetivo reducir la mortalidad y los costes sanitarios que comporta el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto. La ecográfica tiene una elevada sensibilidad y especificidad, no es agresiva y tiene bajo coste. Scott et al (4), a través de un estudio de rastreo con 16.000 pacientes, describieron una prevalencia del 4,0% de aneurisma de aorta abdominal (AAA) > 3,0 cm (el 7,6% en varones, el 1,3% en mujeres) y una reducción de la incidencia de rotura del 55%. Sin embargo, debido a la baja prevalencia de pacientes con indicación quirúrgica según el diámetro, representado por el 3,5% de aneurisma de aorta abdominal (AAA) < 4,5 cm y el 0,83% de 4,5-5,9 cm en una serie de 1.700 individuos de 65-74 años (5,6), algunos autores consideran que el rastreo en la población no seleccionada no tiene una buena relación coste-efectividad.

El tabaquismo (7) y la arteriopatía periférica (8) se han relacionado con una mayor prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA), así como la presencia de familiares de primer grado con aneurisma de aorta abdominal (AAA). De este modo, el estudio de rastreo sería razonable en varones mayores de 60 años (9) fumadores o con otros factores asociados, como aneurismas periféricos y antecedentes familiares de primer grado de aneurisma de aorta abdominal (AAA) (10).

La localización infrarrenal es la más frecuente, con afectación suprarrenal en un 5% de los casos. La presentación simultánea en otros territorios es habitual, con afectación torácica (12%), iliaca (25%) y periférica (3,5%).

La decisión de efectuar reparación quirúrgica de la aorta se basa en el tamaño y velocidad de expansión del aneurisma así como en las patologías intercurrentes del paciente. Las indicaciones de reparación electiva quirúrgica son: Aneurismas asintomáticos de más de 5 cm de diámetro, aneurismas sintomáticos y aneurismas rotos (siempre que no esté contraindicado) (11).

El tratamiento moderno de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) comenzó en Paris el 29 de marzo de 1951 cuando Dubost realizó la primera resección quirúrgica exitosa de un aneurisma abdominal. Posteriormente se aceptó la reparación quirúrgica de los aneurismas de la aorta abdominal como tratamiento de elección. La meta del tratamiento quirúrgico es evitar su ruptura (12). Dentro de las posibilidades de tratamiento quirúrgico encontramos varias opciones: Tratamiento convencional que consiste en cirugía abierta y colocación de prótesis o el tratamiento intravascular que consiste en colocación de endoprótesis aórtica y su objetivo es la exclusión del aneurisma de la circulación, recurriendo a la intubación entre el lumen proximal y distal a la lesión, mediante la inserción de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, anclaje por stens metálicos y que se fija en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial. La cirugía electiva se encuentra entre un 4-6% de las intervenciones (rango del 1-10%) y los aneurismas rotos son un 50% (rango 36-90%).

En cirugía electiva de aneurisma de aorta abdominal (AAA), un porcentaje pequeño son pacientes de “alto riesgo” (20-30%). El riesgo quirúrgico aumenta con la edad del paciente, las características anatómicas del aneurisma, las patologías médicas del paciente, las circunstancias bajo las cuales se realiza la cirugía. 1 de cada 3 pacientes de alto riesgo tendrá una complicación seria en el postoperatorio, dentro de estas lo más frecuente es un evento cardiaco seguido de disfunción respiratoria o renal.

Entre las complicaciones tempranas (después de la reparación quirúrgica), un 15% son eventos cardiacos como IAM, arrítmicas o insuficiencia cardiaca congestiva. Un 8% se deben a insuficiencia respiratoria como neumonía, atelectasia o reagudización de EPOC, un 6% a insuficiencia renal, un 4% a hemorragia, un 3% a tromboembolismo distal (trombosis venosa profunda con/sin embolia pulmonar) y un 2% a infección de herida quirúrgica (2%) (13,14).

Los eventos cardiacos son la principal causa de fallecimiento perioperatorio por la elevada incidencia de arteriopatía coronaria en estos pacientes. El estrés coronario es causado por la inducción anestésica, el pinzamiento y despinzamiento aórtico y la pérdida sanguínea. El tratamiento endovascular no produce estos profundos cambios hemodinámicos y al padecer menos las arterias coronarias, tienen menos eventos cardiovasculares (15).

Complicaciones tempranas raras son: Colitis isquémica, eventos vasculares cerebrales, evento vascular medular (de Adam Kewis) o paraplejia o paraparesia.

Entre las complicaciones tardías se describen: Infección del injerto, fístula aorto-entérica, oclusión del injerto y aneurismas de la anastomosis (tras 5 años después de la cirugía)

Entre las posibles complicaciones tras colocación de una endoprótesis, lo más frecuente es una lesión arterial. Puede no manifestarse de forma inmediatamente, ya que el catéter o introductor puede ocluir parcialmente la lesión y manifieste al retirar el mismo. El lugar más frecuente es la femoral común (además es la vía de acceso más frecuente). Cuando se accede por vía braquial, pueden lesionarse las suprarrenales. La manipulación dentro de los dispositivos de las endoprótesis dentro del saco del aneurisma puede provocar embolización masiva distal, con fracaso renal y éxitus del paciente. La umbilicación de las arterias hipogástricas puede producir isquemia glútea o mesentérica. Otra complicación son las Fugas, que consiste en la salida de sangre al exterior de la prótesis y por lo tanto, el fracaso total o parcial del intento de excluir el aneurisma. Como no existe exclusión total del aneurisma de aorta abdominal (AAA): este puede seguir creciendo, con peligro de rotura. Se diagnóstica mediante TAC, RMN, eco-Doppler o arteriografía (15).

METODOLOGIA

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital San Jorge entre el 1 enero del 2007 y el 31 de diciembre del 2011 y precisaron reparación mediante cirugía de un aneurisma de aorta infrarrenal. En este trabajo se describen las complicaciones que surgieron tras la cirugía.

RESULTADOS

Ingresaron en nuestra UCI 25 pacientes con aneurisma de aorta infrarrenal, en su mayoría tras la cirugía reparadora. La edad media de estos pacientes fue de 70,72±8,19 años, un 92% eran hombres y un 8% mujeres. El 92% de los pacientes procedían de quirófano y un 8% de Urgencias.

La media de días de ingreso en UCI fue de 4,08±3,60 días, 16 pacientes (64%) precisaron ventilación mecánica (3,18 días). El 100% precisaron catéter venoso central con una media de 4,08±3,60 días. Un 20% necesitaron nutrición artificial (en tres casos parenteral y en dos mixta).

En cuanto a los antecedentes personales, un 20% eran diabéticos, un 12% fumadores, 44% exfumadores, 72% presentaban HTA, 4% enolismo, 20% neumopatía, 24% cáncer, 25% ACV previo, cardiopatía un 44% y no se encontró ningún antecedente en un 4% de los pacientes.

Dentro de los pacientes con cardiopatía: un 45,5% tenían antecedente de ACxFA, otro 45,5% cardiopatía isquémica, un 9,09% valvulopatía y un 9,09% hipertrofia ventricular.

Hubo tres casos de éxitus lo que supone un 12% del total. Dos pacientes fueron derivados a otros centros.

Referente a complicaciones intrauci tras la cirugía, la más frecuente evidenciada fue el shock hemorrágico-hipovolémico en 15 pacientes (60%), oligoanuria/insuficiencia renal en 11 pacientes (44%), Insuficiencia respiratoria en 4 pacientes (16%), 2 de ellos precisaron ventilación mecánica prolongada, hipertensión arterial (HTA) postcirugía en tres pacientes (12%) y un caso (4%) de síndrome febril, necrosis de sigma, bloqueo de 2º grado, trombopenia y delirio. En un caso no se puedo extraer el aneurisma.

CONCLUSIONES

Esta patología es más frecuente en hombres, entre los antecedentes personales más comunes se encuentra el tabaquismo y la HTA. Las complicaciones tras la cirugía son frecuentes, en nuestra serie las más observadas son el shock hipovolémico, la insuficiencia renal/oliguria y la insuficiencia respiratoria, lo que obliga a la vigilancia de estos pacientes tras la cirugía en un servicio de medicina intensiva.

Bibliografía:

  1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113:463-654.
  2. Cronenwett JL, Krupski WC, Rutherford RB. Abdominal aortic and iliac aneurysms. En Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000.
  3. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg. 2001;34:41-46.
  4. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA. Influence of screening on incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms: 5-year results of a randomized controlled study. Br J Surg. 1995;82:1066-70.
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  10. Adamson J, Powell JT, Greenhald RM. Selection for screening for familiar aortic aneurysms. Br J Surg. 1992;79:897-8.
  11. Salhab M, Farmer J, Osman I. Impact of delay on survival in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Vascular. 2006;14:38-42.
  12. Sicard GA, Reilly JM, Rubin BG. Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery: report of a prospective randomized trial. J Vasc Surg. 1995;21:174-81.
  13. Steyerberg EW, Kievit J, De Mol Van Otterloo JC. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. A clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med. 1995;155:1998-2004.
  14. Hollier LH, Plate G, O’Brien PC, Kazmie.r, FJ, Gloviczk.i, P, Pairoler.o, PC. Late survival after abdominal aortic aneurysm repair: Influence of coronary artery disease. J Vasc Surg. 1984;1:290-9.
  15. RiambauV, GuerreroF, MontañáX, Gilabert R. Rev Esp Cardiol. 2007; 60:639-54. Vol 60. Num 06.