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Cistoadenocarcinoma de ovario en una paciente núbil: Reporte de caso y revisión de la literatura

infertilidad, menarca temprana, menopausia tardía. Obesidad en la adolescencia, tratamientos dirigidos a la fertilidad y terapia hormonal de reemplazo. Algunos autores reportan que los diferentes tumores de ovarios son ligeramente más frecuentes en pacientes fumadores que en los no fumadores, sin obtener resultados con significancia estadística. (2)

De la misma manera se relaciona más probablemente a períodos prolongados de disrupción y reparación de la superficie epitelial de los ovarios; esto conlleva a una sobreexpresión de p53. La predisposición genética se observa en 10-15% de los pacientes con cáncer de ovario, relacionado a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. (5) BRCA 1 y 2 son dos genes supresores de tumores responsables aproximadamente el 85% de los casos de cáncer de mama hereditario y cáncer epitelial de ovario. Sus mutaciones causan una falla en la supresión del desarrollo de neoplasias. (3) El síndrome de Lynch es la causa más común de cáncer de colorrectal hereditario y se encuentra asociado a otras neoplasias extracolónicas como cáncer endometrial, urogenital, pancreático, de vías biliares y epitelial de ovario. Tiene una alta predisposición para desarrollar cáncer endometrial (20-60%) y una pequeña proporción para cáncer epitelial de ovario (3)

El cáncer de ovario presenta una sintomatología muy inespecífica por lo que frecuentemente es subdiagnosticado. Dentro de los principales síntomas se dolor abdominal o pélvico, aumento en la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, aumento en perímetro abdominal, disminución de la tolerancia a la vía oral, plenitud posprandial, fatiga, pérdida de peso, nausea, constipación. Signos: se puede palpar masa pélvica, ascitis acompañada de disnea o derrame pleural.

A la exploración bimanual, la palpación de una masa irregular, fija y sólida puede ser indicativa de cáncer epitelial de ovario. (5) Según estudios el orden de frecuencia de sintomatología es 77% abdominal, 77% gastrointestinal, 58% dolor, 50% constitucionales, urinario 34% y pélvico 26%. La exploración pélvica continúa siendo de gran ayuda en el diagnóstico del cáncer de ovario; aumento de volumen anexial, sangrados transvaginales, ascitis, etc., del mismo modo el antecedente de familiares de primer grado con diagnóstico de cáncer de mama u ovario, obliga al médico de primer contacto al envío de la paciente a un especialista oncológico.

En caso de presentar masas anexiales sospechosas acompañadas de sintomatología pélvica, se recomienda también un seguimiento ultrasonográfico en conjunto con la determinación de marcadores tumorales como Ca – 125, de acuerdo a estudios realizados, este tipo de lesiones remiten de forma espontánea con un grupo muy reducido positivo para malignidad.

El ultrasonido transvaginal es una herramienta diagnóstica por su eficacia y bajo costo, al poseer un gran valor predictivo negativo. Existen casos en los que esta prueba no puede diferenciar de forma adecuada entre una lesión benigna y maligna, por lo que se considera como una alternativa útil a la resonancia magnética con una sensibilidad de 92% y especificidad de 85%. (1)

Los marcadores tumorales son pruebas serológicas útiles que orientan hacia el diagnóstico de malignidad en presencia de un tumor anexial sospechoso. El CA-125 se puede encontrar con niveles elevados en la mayoría de los tumores malignos de ovario al ser producido en la superficie celular, con la desventaja que también se puede presentar con parámetros altos en diversas patologías ginecológicas benignas, teniendo una menor especificidad en mujeres en etapa premenopáusica que en postmenopáusica. Se consideran niveles altos mayores a 35U/ml, rangos de 35-65U/ml en mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años representan un 50-60% de malignidad y cifras mayores de 65U/ml hasta un 98% de especificidad para malignidad.

Cuando se asocia a otros marcadores tumorales como transtiretina, apolipoproteína A 1.3,b2 microglobulina y transferrina (OVA1) puede aumentar su especificidad en general de forma considerable. Marcadores específicos para tumores malignos de células germinales y estromales incluyen b-HGC (fracción b de la hormona gonadotropina coriónica) lactato deshidrogenasa, alfa-feto proteína, estradiol, testosterona e inhibinas A y B. (1) El CA 19-9 se eleva en los pacientes con cáncer de páncreas por encima de un valor normal de 37U/ml con una sensibilidad del 70-85%. La principal fuente de falsos positivos son las hepatopatías, sobre todo si cursan con ictericia, y las pancreatitis donde pueden detectarse valores elevados, incluso superiores a 1.000 U/ml. Excluyendo los falsos positivos, el CA 19-9 se encuentra elevado en otras neoplasias como en el cáncer de ovario (adenocarcinomas mucinosos) y en las neoplasias broncopulmonares (principalmente en adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes). (10)

El procedimiento de rutina de ovario o cirugía etapificadora de ovario consiste en realizar una incisión que permita la exposición de las vísceras abdominales, si se encuentra líquido ascítico este se aspira y se envía una muestra a estudio citoquímico. En la mayoría de los casos de realiza una histerectomía total abdominal con salpingo-ooforectomía. Se revisan todos los órganos en busca de lesiones de aspecto maligno. En caso de no encontrar una lesión sospechosa se realiza toma de biopsia oomental y peritoneal. Ganglios linfáticos sospechosos se mandan a analizar en transoperatorio, en caso de estos ser negativos se realiza linfadenectomía pélvica y paraaórtica bilateral para el riesgo de diseminación microscópica el cual se ha encontrado que aumenta en un 10 a 30%. La cirugía conservadora, se limita a la resección exclusiva del ovario donde se encuentra localizado el tumor, dejando el útero ovario y salginges contralaterales intactas. (2)

Debido a la presentación indolente del cáncer de ovario, las pacientes acuden a revisión en etapas avanzada, muchas veces la cirugía radical pélvica y resección intestinal son medidas necesarias para lograr una adecuada citorreducción. (2)

Las masas anexiales incidentales se presentan en un 3-18% de las mujeres en periodo postmenopáusico (mayores de 50 años). Dado que la mayoría de las pacientes se presentan asintomáticas, la conducta terapéutica a elegir se basa en los factores de riesgo que aumenten la probabilidad que presentar una neoplasia maligna en conjunto con una evaluación radiológica y serológica. Ante la sospecha de malignidad la cirugía citorreductora es la opción más apropiada a considerar. (1)

CONCLUSIONES:

El caso descrito previamente nos ilustra lo encontrado en la literatura; clínicamente la paciente presentó sintomatología y con apoyo de los datos de laboratorio los cuales incluyeron elevación de los marcadores tumorales CA 125 y CA 19-9, que aunado a los de gabinete se diagnosticó una tumoración de características de