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Rescate de clavo pertrocantérico profiláctico en metástasis de cáncer de mama, mediante implantación de megaprótesis de fémur proximal

Rescate de clavo pertrocantérico profiláctico en metástasis de cáncer de mama, mediante implantación de megaprótesis de fémur proximal

RESUMEN.

La mejora en la supervivencia en los pacientes diagnosticados de cáncer de mama ha supuesto que el manejo de las metástasis óseas sea individualizado y consensuado en el comité de tumores musculoesqueléticos o en el comité de mama con la finalidad de ofrecer al paciente las mejores opciones tanto de eliminar enfermedad, como es el caso de los pacientes con metástasis óseas únicas como cuando son asociadas a más focos de enfermedad.

Autores:

Puertas García-Sandoval J.P. (1)

Valcárcel Díaz A. (2)

De la Morena Barrio P. (3)

Ballester Navarro I. (3)

Martínez García J. (4)

(1) FEA. Profesor Asociado. Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Tumores Musculoesqueléticos Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia

(2)FEA. Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Tumores Musculoesqueléticos Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia.

(3) FEA Oncología Médica Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia.

(4) FEA Oncología Médica Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia.

En el caso de las lesiones localizadas en el fémur proximal, que es un asiento frecuente de metástasis óseas las opciones de tratamiento son la Radioterapia, la implantación de clavos profilácticos y el uso de las prótesis o megaprótesis de cadera.

Palabras clave: metástasis fémur, cáncer de mama, megaprótesis cadera.

Introducción

El manejo actual de las metástasis en fémur próximas en pacientes con patología metastásica ósea múltiple, es la radioterapia y si existe riesgo de fractura o bien la radioterapia no mejora el dolor, el enclavado endomedular. Especialmente en el cáncer de mama que presenta una supervivencia aceptable en pacientes con enfermedad ósea a distancia.

Material y Caso Clínico

Presentamos una mujer diagnosticada de cáncer de mama hace 16 años (carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha), tratado mediante cuadrantectomía superior derecha y vaciamiento axilar), estadío T1 N1 Mo. Posteriormente se administró quimioterapia seis ciclos con 5 FU 890mg, Epirubicina 160 y Ciclofosfamida. 890. Radioterapia adyuvante y terapia hormonal con Tamoxifeno durante 5 años. A los 10 años del diagnóstico presenta un cuadro de lumbalgia y tras estudios de imagen se constata enfermedad metastásica a vertebral a nivel óseo así como a nivel hepático y pulmonar.

Se inició una primera línea de quimioterapia con Taxol, pertuzumab y trastuzumab, con respuesta parcial. Se mantuvo con Faslodex-pertuzumab-trastuzumab hasta que a los dos años presenta progresión a nivel óseo (ambos fémur, húmero y pelvis) y hepática. Se pauta una segunda línea de quimioterapia con TSM-1 (11 ciclos), y al continuar con progresión se realiza una tercera línea de quimioterapia con VNR-TTZ asociado a denosumab (10 ciclos).

Presenta una mayor sintomatología a nivel de la región inguinal y muslo derecho. Y tras estudio radiológico de la zona (foto 1) se indica realizar Radioterapia en fémur y cadera derecha (10 sesiones de 30 Gy). Ante el dolor intenso en región próxima del fémur y con fractura no desplazada pertrocantérica se realiza una estabilización quirúrgica con clavo pertrocantérico largo con tornillo cervicocefálico (foto 2) La paciente mejora del dolor y continua con una cuarta línea de tratamiento quimioterápico con capecitabina y lapatinib (3 ciclos). Tras un período asintomática, la paciente ingresa a los cinco meses de implantación del clavo con impotencia funcional súbita y deformidad en miembro inferior o derecho.

Tras estudio de imagen se aprecia la rotura del clavo pertrocantérico (foto 3 y foto 4). Dado que la paciente tiene la enfermedad estable, se decide como opción terapéutica realizar una resección en bloque del tercio proximal del fémur y sustituir el defecto creado con una megaprótesis tumoral (Megsystem Link). (Foto 5)

Técnica quirúrgica. Se realiza resección en bloque de 9 centímetros e Implantación de megaprótesis de cadera. Se implantó un cotillo de doble movilidad cementado y sobre la prótesis para una mayor estabilidad una malla de treviera, para anclaje de la musculatura extrarrotadora, del gluten mayor y del flan del vasto externo con glúteo medio.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

La paciente inició la marcha con andador el cuarto días tras la cirugía, evolucionó correctamente de la herida quirúrgica y a las ocho semanas consiguió una marcha autónoma.

En metástasis donde la supervivencia se prevé que puede ser alta, debería plantearse de entrada, a pesar de existir enfermedad a distancia, un tratamiento radical de la metástasis. Si la paciente de entrada tras la no mejoría, y evolución de la metástasis hasta la fractura, no mejoraba con la Radioterapia la opción de la implantación de una megaprótesis de cadera hubiera sido acertada.

Por tanto se debe individualizar el tratamiento de las metástasis óseas especialmente en fémur proximal, donde un fracaso de un primer tratamiento ocasiona mucha invalidez para el paciente. Y donde unas segundas cirugías de rescate presentan una alta tasa de morbilidad.

FOTOS

Foto 1. Radiografías en proyección anterior, donde se aprecia la lesión compatible con enfermedad metastásica.

metastasis-osea
Metástasis ósea

Figura 2. Radiografía: clavo pertrocantérico como método profiláctico para evitar la fractura patológica.

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Clavo pertrocantérico para evitar fractura patológica

Figura 3. Radiografía donde se aprecia la enfermedad en región proximal del fémur y la rotura del clavo pertrocantérico por estrés.

rotura-clavo-pertrocanterico-por-estres
Rotura clavo pertrocantérico por estrés

Figura 4. Imagen macroscópica del clavo roto y la pieza de resección del fémur proximal.

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Clavo pertrocantérico roto. Fémur proximal

Figura 5. Radiografía donde se aprecia la megaprótesis tumoral con un cotillo de doble movilidad cementado. (Modelo Megasystem-C LINK)

megaprotesis-tumoral
Megaprótesis tumoral

 

Bibliografía

1-Tang F, Zhou Y, Min L, Zhang W, Shi R, Luo Y, et al. Limb-salvage treatment of en- block resected distal femoral tumors with endoprosthesis of all-polyethylene tibial com- ponent: a 9-year follow-up study. Onco Targets Ther. 2016;9:5361-5369.

2-Capanna R, Scoccianti G, Frenos F, Vilardi A, Beltrami G, Campanacci DA. What was the survival of megaprostheses in lower limb reconstructions after tumor resections? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(3):820-830.

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4-Donati F, Di Giacomo G, D’Adamio S, Ziranu A, Careri S, Rosa M, et al. Silver-Coated Hip Megaprosthesis in Oncological Limb Savage Surgery. Biomed Res Int. 2016;2016:1-6

5-Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC,Malawar M,Pritchard DJ. A system for the funcional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jan; (236):241-6