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Caracterización Clínica del ictus en pacientes mayores de 60 años

Caracterización Clínica del ictus en pacientes mayores de 60 años

La presencia de factores de riesgo aterogénicos en mayores de 60 años aumenta la probabilidad de sufrir ictus. En relación con la profilaxis primaria y secundaria es necesario identificar aquellos factores relacionados con su incidencia en el área de salud. Realizamos un estudio prospectivo de base poblacional, longitudinal y descriptivo en pacientes mayores de 60 años del área de salud del Policlínico “Cristóbal Labra” con un primer evento ictal en el periodo de diciembre del 2007 y junio del 2008.

Caracterización Clínica del ictus en pacientes mayores de 60 años del Policlínico “Cristóbal Labra”.

Dra. Irina Grizzle Melián. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

MSc. Dr. Héctor Andrés Morales González. Especialista de segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Medicas “Finlay – Albarrán”. Policlínico Universitario “Cristobal Labra”

Trabajo presentado en opciòn del titulo de especialista de primer grado en medicina general integral

Ciudad de la Habana, 2008.

Aagradecimientos

A Héctor, por confiar en mí.

A Jazz, por su grandeza espiritual.

A Rosi, por su amistad.

A René, por su ayuda.

A Ana Rita, por ser guía en todo momento.

A Reinaldo y María, por estar cerca siempre.

A Alberto Gómez, por su gran aporte.

A Arnaldo, por el impulso final.

A todos los que me animaron a seguir.

Dedicatoria

A mis padres siempre, por todo.

Rresumen

Se incluyeron consecutivamente un total de 104 casos estudiándoseles los factores de riesgo vascular. El análisis estadístico se dirigió a describir y evaluar el valor de riesgo de dichos factores para el sexo y los subtipos etiológicos mediante el cálculo de asociaciones. El sexo más afectado fue el masculino y el grupo etàreo el de 65 a 79 años. Predominaron las formas isquémicas, los factores de riesgo más asociados a la incidencia fueron: hipertensión arterial, hábito de fumar, hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica.

No se obtuvo asociación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo respecto al sexo o los subtipos clínicos. Se concluye que pese a la confluencia de los resultados del estudio con estudios internacionales, la profilaxis de los eventos ictales exige un análisis más profundo de cada caso, que incluya no sólo el valor de riesgo específico de cada factor, sino además el control de los mismos, para poder disminuir a través de medidas específicas sus efectos patogénicos y la morbimortalidad por ictus en nuestra área de salud.

ÍNDICE

Agradecimientos

DedicatoriaI

Resumen

Capítulo 1: Introducción

Capítulo 2: Material y Métodos

2.1 Clasificación del estudio

2.2 Universo y muestra

2.3 Criterio de pacientes

2.4 Criterios Diagnósticos

2.5 Clasificación de los accidentes cerebrovasculares

2.6 Operacionalización de Variables

2.7 Aspectos éticos

2.8 Plan para el Procesamiento y Análisis de los Datos

Capítulo 3: RESULTADOS

Capítulo 4: Discusión y Análisis de los Resultados

4.2. Factores de riesgo para la incidencia y la recurrencia

Conclusiones

Recomendaciones

Referencias Bibliográficas

ANEXOS

Capítulo 1: Introducción

ACTUALIDAD DEL TEMA

El ictus (accidente cerebrovascular) conjuntamente con la cardiopatía isquémica puede considerarse una epidemia vascular en los países desarrollados y un problema socio-sanitario de primer orden mundialmente. En las últimas décadas ha sido identificado como la segunda causa de muerte en la población mundial y la tercera en el mundo occidental, considerándose responsable al menos del 12% de la mortalidad global de la población (1).

Constituye además, la primera causa de discapacidad crónica para los adultos en los países desarrollados y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. La incidencia anual reportada de ictus en los países desarrollados oscila entre 200 a 250 casos por 100.000 habitantes / año y en las últimas dos décadas ha permanecido estable o en ligero aumento (2).

A nivel mundial se observa desde 1993 una tendencia al incremento moderado de la incidencia de ictus, a la vez que se registra un descenso en la morbimortalidad debido a cardiopatía isquémica. Se han reportado tasas de incidencia que oscilan desde 132.4 por 100.000 habitantes, si se considera sólo el primer ictus, hasta 162.7 por 100.000 habitantes, si se incluyen los accidentes vasculares cerebrales recurrentes (3,4). La tasa de mortalidad anual por ictus en España y otros países de Europa está entre el 26 y el 27% del total de afectados (5). Pese a lo anterior, ya en estudios de inicios de finales del pasado siglo se planteaba que la incidencia anual de ictus está infraestimada incluso hasta en un 50% (6).

En cuanto a la frecuencia relativa de cada tipo de ictus algunos estudios ofrecen resultados similares, señalando en valores medios que los ictus isquémicos representan el 80% del total, de estos el 60% aterotrombóticos y el 20% de origen embólico y un 20% corresponde a formas hemorrágicas, entre un 12 y un 15% a las hemorragias intraparenquimatosas (HIP) y entre el 5 y el 7% a las hemorragias subaracnoideas (5).

Debe destacarse que los pacientes con ictus representan el 50% de todos los pacientes hospitalizados por enfermedades neurológicas agudas, y que casi el 28% de las víctimas anuales son menores de 65 años de edad, lo que la hace la enfermedad de causa vascular neurológica que produce más ingresos /año, lo que genera un costo que sobrepasa los 65 billones/año, sólo para los ictus incidentes (6,7).

El ictus no es necesariamente mortal, la mayoría sobrevive al evento agudo, quedando con importantes secuelas físicas y psicológicas, siendo la enfermedad de origen neurológico con el más alto índice de invalidez e institucionalización (8). Aproximadamente el 7% de los pacientes con una historia de accidente isquémico transitorio o ictus, tendrá un episodio recurrente cada año (9), por lo que las estrategias de prevención secundaria desempeñan un papel esencial en el tratamiento de esos pacientes. La implementación de dichas medidas tendría un coste-efectividad superior incluso a las estrategias de prevención primaria, dado que tras el episodio inicial es imprescindible considerar a los sobrevivientes como pacientes de alto riesgo (10).

La situación en América Latina

El aumento en la magnitud y en la gravedad de las enfermedades vasculares encefálicas ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, región donde el problema ha crecido de forma tan rápida que puede considerarse una epidemia, representando en términos generales la tercera causa de muerte (11-18).

Los estudios publicados muestran tasas de prevalencia que oscilan entre 1.7 y 9.6 por 1000 habitantes, reportándose tasas más bajas en zonas rurales respecto a las urbanas (18), estas diferencias pueden estar en relación con la dificultad real que enfrentan muchos de los países del área para la realización de estudios epidemiológicos rurales, donde las dificultades organizativas y las limitaciones económicas suponen los obstáculos fundamentales.

Otro problema que aún se constata en muchos de los países del área es la deficiencia organizativa y estructural de los sistemas de información epidemiológica, careciéndose en muchos casos de la tecnología necesaria para introducir, almacenar y distribuir dicha información de forma eficiente (19).

En el contexto latinoamericano y caribeño es clara la ausencia de estudios epidemiológicos poblacionales con una metodología consensuada, los artículos publicados exhiben metodologías diferentes, problema no exclusivo de América Latina (19,20). Consciente de esto, la Organización Mundial de la Salud en el año 2004 lanzó una propuesta denominada abordaje o sistema de vigilancia del ictus mediante niveles (21) en la que se propone internacionalmente, la unificación de criterios para la realización de estudios epidemiológicos comparables y excluyentes entre sí.

Los resultados del meta-análisis de 18 estudios (7 estudios de corte poblacional y 11 de registros hospitalarios) realizado por Saposnick y Del Brutto (Stroke 2003; 34:2103-2108), mostraron una prevalencia del ictus en Sudamérica de 1.74 a 6.51 por 1,000 y una incidencia de 0.35 a 1.83 por 1,000, sugiriéndose que el problema se presenta en menor medida que en los países desarrollados.

Se apreciaron diferencias respecto al resto de los estudios constatándose mayor presencia de las formas hemorrágicas, respecto a la enfermedad de pequeños vasos y de lesiones arterioscleróticas intracraneales.

A pesar de lo antes expuesto y en vista de la cantidad de casos declarados en las diferentes regiones de Latinoamérica, la enfermedad cerebrovascular (ECV) ha sido declarada en reunión de los presidentes de las Sociedades Iberoamericanas de neurología (22) como “enfermedad catastrófica en Ibero América”.

Las enfermedades Cerebro vasculares en Cuba

En Cuba, el ictus se mantiene desde hace más de 4 décadas como la tercera causa de muerte para todas las edades precedida en orden de frecuencia por la cardiopatía isquémica y el cáncer. Constituye además, la tercera causa de años potencialmente perdidos (23).

En los últimos años se ha registrado un incremento en la tasa bruta de mortalidad por ictus, lo que constituye una alerta. Después de una tendencia a decrecer en los años 1999 y 2002 donde se reportaron tasas de 89,8 y 68. 0 por 100.000 habitantes respectivamente, ya a partir del 2003 comienzan a reportarse nuevamente cifras crecientes de fallecidos por enfermedad cerebrovascular (ECV) con tasas de 72.9 en ese mismo año y 73.6 en el año 2004 (23).

En el 2005 se reportaron un total de 8 771 fallecidos para una tasa de 77.9 por cada 100.000, la más alta de los últimos tiempos, y en el 2006 fallecieron un total de 8 347 personas por ictus, 427 menos que el año anterior para una tasa de 74.0 por cada 100.000 habitantes, cifra que representa entre un 11 y un 12% de los fallecidos totales en el país (23).

Aunque afecta fundamentalmente a los mayores de 65 años, desde la última década también se observa una tendencia al desplazamiento hacia grupos de edades más jóvenes y una sobremortalidad femenina (24,25).

Durante las dos décadas previas a 1990 el riesgo de morir por ictus era mayor en hombres que en mujeres, pero a partir de 1992 este patrón se invirtió y desde entonces se reportan cifras que se han ido ampliando paulatinamente, reportándose en el 2006 una tasa de 75.8 para el sexo femenino frente a 72.2 para el sexo masculino (25).

Por regiones del país sigue siendo la occidental la más afectada encabezando la lista la Ciudad de la Habana con una tasa de 97.8, seguida en orden de frecuencia por La Habana con 86.7, y provincias de la región central del país como Sancti Spíritus, Villa Clara y Cienfuegos con tasas de 84.3, 73.5 y 72.6 respectivamente (25). Este hecho probablemente esté relacionado con el acúmulo en estas regiones de la población más envejecida a nivel nacional.

Entre los sobrevivientes a un primer evento ictal, aproximadamente el 30% experimentará un evento recurrente en los próximos cinco años (26), lo que hace de la recurrencia ictal causa directa de morbimortalidad, hospitalización prolongada y sobrecarga de los servicios de rehabilitación triplicándose el costo inicial de la enfermedad.

El incremento en el rigor de la atención, sistematicidad en el tratamiento y seguimiento a estos enfermos, es una de las estrategias priorizadas por nuestro Ministerio de Salud Pública, a través del Programa Nacional de Prevención y Tratamiento de las enfermedades cerebro vasculares. La identificación de los pacientes afectados por un primer evento ictal y la caracterización de los factores de riesgo asociados, constituyen pasos iniciales indispensables para la planificación e implementación de estrategias de intervención efectivas en la atención primaria de salud (APS), sobre esta base se ha tratado de establecer la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV (2) en el municipio La Lisa.

Novedad del tema. Justificación de la investigación

El rápido crecimiento del número de personas mayores de 60 años en todo el mundo está creando una revolución demográfica global sin precedentes, en 1950 existían aproximadamente 200 millones y para el 2025 se espera que alcance 1.200 millones.

En América Latina y el Caribe existe gran diversidad demográfica, reflejo de las situaciones históricas y socioeconómicas imperantes en cada país; Cuba y Uruguay ostentan un marcado envejecimiento poblacional, sobre todo este último país, cuya proporción de personas mayores es similar a la existente en EEUU, mientras que en otros países, como Haití, Bolivia y Guatemala, el crecimiento de este grupo poblacional es mínimo por los altos índices de fecundidad y mortalidad que aún mantienen (28).

Cuba posee en la actualidad el 15.4% de su población envejecida (1 732 898 adultos mayores) y para el 2025, con un cuarto de su población con 60 años y más, será el país más envejecido de América Latina y el Caribe. En el 2050 Cuba se encontrará entre los países más envejecidos del mundo, superando su proporción de población de 60 años y más, la media del total de países considerados como desarrollados en el mundo (29).

Por provincias, Ciudad de la Habana es la segunda provincia más envejecida del país, después de Villa Clara, teniendo estas una población de 60 años o más del 17.7% y del 18.7% respectivamente. En Ciudad de la Habana el municipio más envejecido es Plaza de la Revolución con una población mayor de 60 años de 37711 para un porcentaje de 23.4%.(30)

El municipio La Lisa situado al Oeste de la capital, tiene una población de 131 625 habitantes distribuidos por consejos populares, atendidos por cinco policlínicos; entre ellos el “Cristóbal Labra” con una población total y con un censo estable, de dicha población el 0.78% ha tenido un accidente cerebro vascular agudo y de esta cifra, el 0.53% corresponde a personas mayores de 60 años.

El evento cerebro vascular agudo ha sido relacionado fisiopatològicamente hasta en un75% de los casos, con factores de riesgos aterogénicos. Dentro de ellos la edad es el factor de riesgo de mayor peso específico. La incidencia del ictus se duplica cada década a partir de los 55 años y aumenta a medida que se incrementa la edad, siendo más frecuente en mayores de 65 años. En pacientes jóvenes es poco frecuente sólo el 5% ocurre en menores de 45 años (31).

Los estudios de base comunitaria que tratan este problema son poco frecuentes en nuestro medio, de ahí la importancia práctica de nuestro estudio.

Evidentemente el ictus es un problema de salud que se mantendrá en crecimiento constante. Así, en relación con su epidemiología, las previsiones a medio plazo señalan un progresivo incremento en su número, debido especialmente a un aumento del porcentaje de población anciana y muy anciana con mayor riesgo (32).

El definir la incidencia, la prevalencia, los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular (ECV), en un área de salud, nos permitirá implementar parte de los objetivos del programa nacional y llevar a cabo medidas específicas de prevención primaria y secundaria para modificar las tasas actuales.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Caracterizar los aspectos clínicos y epidemiológicos generales de los pacientes mayores de 60 años afectados con un primer episodio de enfermedad cerebro vascular en nuestra área de salud.

Objetivos Específicos:

  1. 1.     Identificar los factores de riesgo más asociados a la incidencia de la enfermedad cerebrovascular.
  2. 2.     Identificar los Síndromes Neurovasculares encontrados en los pacientes estudiados.
  3. 3.     Establecer la relación entre factores de riesgo y los subtipos etiológicos de la enfermedad cerebro vascular.

Capítulo 2: Material y Métodos.

2.1 Clasificación del estudio

Tipo de estudio: Prospectivo, longitudinal y descriptivo en pacientes del área de salud del Policlínico “Cristóbal Labra” con enfermedad cerebro vascular en el período comprendido entre diciembre del 2007 y Julio del 2008.

2.2 Universo y muestra

El universo estuvo integrado por 241 pacientes mayores de 60 años que fueron diagnosticados con un primer episodio de enfermedad cerebro vascular en la consulta municipal de ictus en el período antes señalado. La muestra se seleccionó mediante la técnica de muestreo aleatorio simple a partir de aquellos pacientes mayores de 60 años que pudieron ser estudiados y seguidos en dicho período, quedando conformada finalmente por 104 pacientes.

2.3 Criterio de pacientes

La literatura consultada para esta investigación describe tres tipos de ictus incidentes:

  1. First Ever Stroke (Primer evento ictal): Para describir a los pacientes que han tenido un accidente cerebro vascular por primera vez en su vida. (“casos nuevos en enfermos nuevos”).
  2. First Event Stroke; (Casos nuevos en el estudio): Para definir a los pacientes que tuvieron un episodio cerebro vascular por vez primera durante el estudio, independientemente de que hubiese presentado o no enfermedad cerebrovascular (ECV) al inicio del estudio.
  3. All Event Stroke; (Todos los casos): Para incluir a todos los pacientes que han presentado evento cerebro vascular agudo durante el estudio.

Los estudios epidemiológicos internacionales sugieren que los diseños se limiten a la recogida de los casos “First Ever Stroke”, ya que la exposición o relación con cualquier factor de riesgo es más reciente y por tanto, las posibilidades de reconocerlo y cuantificarlo son mayores, nosotros nos limitamos a este tipo de paciente.

Para la recogida del dato primario se llevaron a cabo las siguientes medidas:

  • A los pacientes incluidos en el plan calendario de la consulta, que cumplían con los requisitos de selección y que consentían icluirse en la investigación, se les aplicaba un cuestionario (Anexo # 1), que incluye en el 1er acápite de datos generales: nombre y apellidos, # de Consultorio, dirección particular, teléfono u otra forma de localización, con el objetivo de evitar sesgo por dificultades en el seguimiento.
  • También se les indicaba exámenes complementarios para cuantificar y evaluar los factores de riesgo mesurables en nuestra área de salud.
  • Los pacientes en la consulta inicial eran sometidos a un interrogatorio exhaustivo y un examen físico general y neurológico pormenorizado, con el objetivo de identificar características clínicas del cuadro y hacer de manera retrospectiva el diagnóstico etiológico a aquellos pacientes que al acudir a la consulta y no hubiesen pasado más de dos semanas desde el cuadro inicial para los isquémicos y tres para los hemorrágicos y que no se les hubiese realizado TAC de cráneo, se les indicaba para corroborar la impresión clínica.

2.4 Criterios Diagnósticos

El criterio utilizado para accidente cerebro vascular fue el propuesto por la OMS, que lo define como: “Un síndrome clínico que se desarrolla rápidamente y consiste en disturbios de la función cerebral de carácter focal (global en el caso de la hemorragia subaracnoidea) que persiste más de 24 horas (a menos que sea interrumpido por la muerte o tratamiento quirúrgico) presumiblemente de origen vascular.” (32), se decidió acorde a los objetivos de esta investigación no incluir los ataques isquémicos transitorios (ATI) como forma patológica, lo cual debe ser tomado en cuenta al momento de emitir