hospitalaria, existiendo un verdadero déficit de estudios neuroepidemiológicos de base comunitaria, lo que conlleva a dos problemas íntimamente ligados: el déficit de datos reales sobre la incidencia y prevalencia, y los factores de riesgo asociados a su historia natural. En nuestro municipio la tasa de prevalencia reportada al finalizar el 2006 fue de 3.8 por cada 1000 habitantes y la tasa de incidencia de 0.19 por cada 1000 habitantes (comunicación personal, Prof. Hèctor Morales, Jefe proyecto ramal ICTUSCOM)
De ser acertados los cálculos respecto al índice de envejecimiento poblacional y teniendo en cuenta la asociación cada vez mayor a entidades patológicas y factores de riesgo con tendencia a la cronicidad, ante la incidencia del ictus en las personas mayores de 60 años se impone la planificación e implementación inmediata de estrategias de prevención factibles para la atención primaria de salud (APS).
Un buen control metabólico y de las cifras de tensión arterial en los pacientes constituyen dos de las medidas significativas para garantizar un envejecimiento sostenido con un menor número de discapacitados.
4.2. Factores de riesgo para la incidencia y la recurrencia
El factor de riesgo (FR) se ha definido como aquella característica biológica, hábito o enfermedad que permite identificar a aquellas personas con una mayor probabilidad que el resto de presentar una enfermedad a lo largo del tiempo, existen dos tipos: endógenos y exógenos. Los factores de riesgo (FR) endógenos, o marcadores de riesgo, no son modificables y dependen de aspectos que no pueden ser cambiados por el hombre, como la dotación genética y el clima, sin embargo los factores de riesgo (FR) se han clasificado de varias maneras, pero la más utilizada es la de factores de riesgo (FR) no modificables y factores de riesgo (FR) modificables bien establecidos.
Dentro de los factores de riesgo (FR) no modificables se encuentran la edad y el sexo. Está bien establecido que la edad constituye el factor de riesgo más importante para el ictus. Se sabe que este aumenta con la edad, siendo más frecuente en personas mayores de 65 años y duplicándose cada década a partir de los 55 años. El ictus en pacientes jóvenes es poco frecuente; sólo el 5% de los ictus isquémicos ocurren en pacientes menores de 45 años (47).
En nuestro estudio el grupo etàreo más afectado fue el de 65 a 79 años con un total de 55 casos para un 52.28%, seguido en orden de frecuencia por el grupo de 80 y más, con 25 casos para un 24% y el de 60 y más, con 69 años para un 20.2%; la relativa baja incidencia del grupo de 60- 64 años respecto a los demás grupos puede estar en relación con la alta letalidad que presenta en estas edades.
El sexo como factor de riesgo en la enfermedad cerebro vascular, no había sido bien documentado hasta las dos últimas décadas del pasado siglo, actualmente la incidencia del ictus es tres veces mayor en el hombre que en la mujer, más prevalente en el hombre, salvo en las edades entre 35 a 45 años y 85 años y más (48). No obstante la incidencia en algunos estudios internacionales señala que la mujer está más afectada por el ictus como causa directa de muerte, incluso primero que otras causas como la cardiopatía isquémica y el cáncer cérvico uterino y de mama, en cualquiera de sus variedades (49).
La mujer que padece un ictus tiene más posibilidades de morir o quedar con un déficit funcional mayor, tener mayor incidencia de depresión grave y de demencia tras el ictus. En las mujeres el grupo de edad más afectado es el de 16 a 45 y los factores de riesgo que más se han asociado a la incidencia (20 casos /1000. 000) son el cigarro, la migraña y el consumo de anticonceptivos orales; también debemos señalar que hay entidades que, aunque infrecuentes se asocian más al sexo femenino incrementando el riesgo absoluto de ictus, entidades nosológicas como la displasia fibromuscular, el prolapso de la válvula mitral, el síndrome antifosfolípido, la arteritis de Takasayu, la vasculopatía retinococleo- cerebral y el lupus eritematoso diseminado son ejemplos de lo anterior.(49)
Por último, tras la menopausia, se produce un incremento del riesgo de ictus, de origen multifactorial, que alcanza tasas de incidencia similares a la del hombre y tasas de prevalencia y mortalidad superiores en relación con su mayor esperanza de vida. Así, el problema sociosanitario que representa el ictus en la mujer es todavía peor que para el hombre, por ser más mortal y más discapacitante.
Los estudios revisados para este trabajo apuntan a la asociación de factores de riesgo y la enfermedad cerebro vascular en el anciano, su incidencia, prevalencia y recurrencia. Debemos señalar que la asociación de estos factores viene a “empeorar” el curso y la evolución de procesos que ya vienen aconteciendo mayoritariamente en estas etapas de la vida, como la ateroesclerosis.
La aterosclerosis es el proceso responsable de las lesiones arteriales, que son la causa más común de mortalidad en los países occidentales: cardiopatía isquémica e ictus isquémico. Este último, en su forma aterotrombótica, supone aproximadamente entre un 60 y un 70% del total de accidentes cerebro vasculares. De aquí que comprender los mecanismos que llevan a la progresión de la arteriosclerosis resulte básico para prevenir o reducir la incidencia y gravedad del ictus isquémico.
La enfermedad o proceso arteriosclerótico se ha entendido tradicionalmente como un trastorno degenerativo y fibroproliferativo, en el que la progresiva acumulación de material lipídico y la desestructuración de la pared conducirían a cambios mecánicos (estenosis) y estructurales (ruptura, embolia arterioarterial) que llevarían a la isquemia final en el órgano diana.
De las diversas teorías que explican el origen y evolución de la arteriosclerosis, la más aceptada es la ‘hipótesis de respuesta al daño’ (en inglés response to injury hypotesis), originaria de Ross (50) y modificada hasta su actual forma por el mismo autor en fechas más recientes (51).
De acuerdo con esta teoría, el estadío inicial de la arteriosclerosis sería el daño endotelial, bien como afectación estructural de denudación (52), o bien como disfunción pura. Este daño mínimo inicial puede ser consecuencia de la pérdida de flujo laminar en las bifurcaciones arteriales, del aumento de LDL, del efecto de radicales libres derivados del tabaco, de la hipertensión arterial o diabetes mellitus, de alteraciones genéticas, del incremento de concentraciones de homocisteína plasmática, de agentes infecciosos como virus del grupo herpes o la Chlamydia pneumoniae, o lo más probable, de el resultado de las combinaciones de estos factores (52).
El depósito de alipoproteína (a) Apo (a) en vasos cerebrales ha sido sugerido por otros autores como factor o fenómeno inicial de vasos arterioscleróticos, ausente de vasos normales. La disfunción endotelial, elemento inicial y clave, desencadena una serie de respuestas moleculares y celulares en cascada, que conducen a la formación de la placa de ateroma. Así, se incrementan la permeabilidad del endotelio y la adhesividad de leucocitos y plaquetas circulantes, se induce actividad procoagulante en lugar de la anticoagulante fisiológica y se altera el equilibrio en la síntesis de moléculas vasoactivas, con predominio de las vasoconstrictoras, de las citocinas y de factores de crecimiento (53,54).
De forma general, se trata de una respuesta inflamatoria que se perpetuará al hacerse crónica, salvo, que se logre inhibir al agente inductor, situación potencial aunque improbable, si tenemos en cuenta que es la cronicidad de los factores de riesgo lo que provoca el daño inicial en la capa íntima. A partir de la acumulación inicial de células mononucleares, se van a formar células espumosas por captación de lípidos, así, como migración y proliferación de las células musculares lisas, que se entremezclan con las áreas de inflamación, para constituir las lesiones intermedias.
Si un factor de riesgo se perpetúa y la respuesta inflamatoria asociada al proceso aterosclerótico se mantienen, se liberarán enzimas hidrolíticas, citocinas y factor de crecimiento, entre otras sustancias, que incrementan el daño vascular. La matriz de tejido conectivo quedará expuesta hacia la luz del vaso, convirtiéndose en lugar potencial de depósito de agregados de plaquetas y trombos murales. Durante el proceso de extensión de la lesión existe una respuesta fibroproliferativa que viene a ser el punto final de la reacción inflamatoria mantenida y que constituye el estadío avanzado de la placa fibrosa, llegado este punto, la arteria no logra compensar los cambios estructurales con dilatación de la pared, y la lesión protuye hacia la luz, añadiendo a los daños previos, alteraciones al flujo sanguíneo, lo que explica la alta frecuencia de estas entidades neurovasculares en edades extremas de la vida.
La historia de la enfermedad cerebro vascular no termina con un primer evento, pues la mayoría de los individuos sobreviven y además de las secuelas también existe el peligro de la recurrencia, siendo esta última un hecho frecuente y una causa directa del incremento progresivo de la mortalidad. De algunos estudios internacionales epidemiológicos tan importantes como el de Framingham, el Northern Manhattan Stroke Study (NMSS) y el Oxfordshire Community Stroke Project, entre otros se infiere, la existencia de una relación significativa entre algunos factores de riesgo, la recurrencia y la mortalidad en los pacientes afectados por un primer evento vascular cerebral agudo (55).
En nuestro estudio, el principal factor de riesgo asociado a la incidencia fue la hipertensión arterial, constatándose un total de 89 pacientes para un 85.5% del total de la muestra.
La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo tanto para los accidentes isquémicos como para los hemorrágicos. Comparando con la población general, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en el grupo de AVE es el doble. El 50% de los infartos y el 48% de las hemorragias se producen en hipertensos; en los grupos controles, en cambio, sólo un 22% de los individuos incluidos presentan cifras tensionales elevadas. Su control ha supuesto una disminución de la incidencia y de las recidivas. Se estima en un 10% la reducción de la mortalidad por enfermedad cerebro vascular atribuible al control de la tensión arterial (56).
El riesgo de accidente isquémico en individuos con hipertensión arterial varía en series distintas. Así, es de 2 a 7 veces mayor respecto a los normotensos. El riesgo hasta los 60-70 años es más elevado, y a partir de estas edades el riesgo secundario a hipertensión arterial (HTA) disminuye de manera importante. En nuestro país se reportó en el año 2005 una prevalencia total para la hipertensión arterial de 194.6 por 1000 habitantes y los grupos etáreos más afectados fueron el de 60 a 64 años con una prevalencia de 756.3 por 1000 y el grupo de 65 años y más con un total de 463.1 por 1000 habitantes.
El hábito de fumar le siguió en orden de frecuencia constatándose, 81 pacientes fumadores activos al momento de investigación, representando un 77.8% de la muestra, no añadimos a este número a aquellos pacientes que llevasen más de 5 años sin fumar.
El tabaquismo o hábito de fumar constituye también un importante factor de riesgo tanto para la isquemia como para la hemorragia cerebral .En un amplio estudio caso control se observó que los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores (57).Otro dato curioso es que los “fumadores pasivos” tienen un mayor riesgo de ictus puesto que la exposición pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de progresión de la ateroesclerosis (56).
El hábito de fumar también es capaz de aumentar los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, aumenta además la agregabilidad plaquetaria y el nivel del hematocrito, disminuye los niveles de HDL-colesterol, y lesiona el endotelio y aumenta la presión arterial lo que se relaciona con un mayor riesgo de ictus sobre todo en los hombres (57).
La Hipercolesterolemia se pudo constatar en 77 pacientes para un 74.0%, respecto a este factor de riesgo debemos aclarar que los individuos que se incluían en el estudio se les realizaba la cuantificación de las cifras totales en sangre de colesterol y triglicéridos y no los subtotales, con el fin, de evaluar la relación entre las cifras de ambos y su relación con la incidencia y su valor de riesgo en los casos que recurriesen, las mismas, se cuantificaban al inicio del estudio y tras imponerle tratamiento en los casos indicados, se les realizaba control mensual en los primeros tres meses y después cada 6 meses.
Aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la enfermedad coronaria su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy discutida .En un meta-análisis de 45 cohortes, que incluían a 13. 000 pacientes con ictus, los niveles de colesterol totales se correlacionaron de forma significativa con el riesgo de presentar un ictus aunque sólo en los sujetos menores de 45 años (58). Sin embargo en dos estudios prospectivos recientes se ha demostrado un importante papel de los lípidos en el mayor riesgo de ictus (58,59). La reducción plasmática de los niveles de LDL-colesterol se correlacionó con una importante disminución de la incidencia de ictus (reducción del 31%) (59).
La hipertrigliceridemia como condición independiente se halló en 55 pacientes representando el 23.10%, de estos casos 24 compartían la doble condición de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, para un 10.08%.
Otro factor importante es la Diabetes Mellitus, y ha sido identificada dentro de los factores de riesgo no modificables, para la aparición de complicaciones del ictus. La Diabetes Mellitus aumenta el riesgo relativo (RR) de ictus, especialmente del tipo aterotrombótico, de 1.5 a 3.0 dependiendo del tipo patogénico y la severidad de la misma, tanto en hombres como en mujeres, y no disminuye con la edad, sí bien su mayor impacto sería en mujeres de edad avanzada. Este riesgo es independiente de la hipertensión y ha sido atribuido a angiopatía microvascular y a la progresión de la ateroesclerosis cerebral (60). La hiperglicemia está relacionada tanto con la severidad como con la recurrencia precoz del ictus; y los pacientes diabéticos presentan una mayor morbimortalidad como resultado del ictus (61).
Los pacientes diabéticos tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces mayor que la población general. Una mejoría en