consecuencia del bloqueo incompleto de T10. Por otra parte, es también típico el dolor severo de las presentaciones occípito-posteriores, con distribución de predominio lumbar por la presión ejercida por la presentación sobre las estructuras pélvicas y el expulsivo prolongado típico de este tipo de distocias. En el último estadio del parto, el dolor perineal continuo obedece a la falta de anestesia de las raíces sacras S1-S2.
El tratamiento de estas complicaciones consiste en reposicionar el catéter (sacar 1-2 cm si se introdujo más de 5 cm) y/o a la parturienta (decúbito lateral ipsilateral al lado no anestesiado) y administrar una nueva dosis de anestésico local hasta alcanzar el nivel analgésico deseado. (8)
PUNCIÓN DE LA DURAMADRE
La punción accidental de la duramadre por la aguja o catéter es una complicación frecuente que varía del 0,9% al 4,4%, si bien su incidencia con una técnica depurada debería ser inferior al 1%. (11)
Tras la punción de la duramadre con una aguja de Tuohy de calibre 18 (aguja utilizada para la cateterización epidural), es probable la perforación de la duramadre y la consiguiente salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). La salida de LCR condiciona una disminución de la presión intracraneal (en concreto en el espacio subaracnoideo pasa de los 5-15 cm H2O a los 4 cm H2O o incluso menos); dicha disminución de presión condiciona una vasodilatación venosa, como mecanismo compensatorio y en consonancia con la teoría de Monro-Kellie, que postula que “el volumen intracraneal es constante, es decir, que la suma de los volúmenes cerebral, sanguíneo intracraneal y de líquido cefalorraquídeo (LCR) es constante”. La fuga de LCR, provoca la hipotensión endocraneal y el consiguiente descenso de estructuras intracraneales con tracción del tentorio, nervios y vasos meníngeos. Esto genera estimulación dolorosa de los nervios que inervan las meninges, que se intensifica cuando el paciente abandona el decúbito supino, al sentarse o en bipedestación ya que en estos casos, por acción de la gravedad, la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del orificio abierto en la duramadre es mayor. (12)
Bien se trate de una punción dural evidente, bien sea una punción dural inadvertida, el cuadro clínico es característico: hasta en un 80% de los casos el síntoma dominante es cefalea de predominio fronto-occipital, pudiendo acompañarse de otros síntomas constitutivos del denominado síndrome post-punción dural tales como dolor/rigidez de cuello, espalda y hombros, fotofobia, náuseas, mareos, anorexia… síntomas derivados de la afección del VI par craneal o nervio oculomotor externo (13)….
Por el motivo comentado anteriormente, es muy característico de este tipo de cefalea que cede con el decúbito supino y se exacerba al sentarse/incorporarse y con Valsalva (tos, defecación, esfuerzos…). Esta última característica ha de ser valorada en el diagnóstico diferencial y ha de alertar al profesional encargado del cuidado materno-fetal en la identificación de esta complicación.
No obstante, resulta importante reseñar que aproximadamente hasta en un 33% de los casos, tras un intento de bloqueo epidural, la punción de la duramadre pasa inadvertida, por lo que se hace fundamental mantener las normas de seguridad y vigilancia tras cada administración.
La sintomatología puede iniciarse inmediatamente, en la sala de dilatación, obligando a colocar a la parturienta en decúbito supino, aquejada de fuerte cefalea y sensación de mareo o bien iniciarse horas después de la punción, en el postparto, generalmente cuando la paciente intenta incorporarse, siendo esto último lo más frecuente.
La duración del cuadro es autolimitada, con una evolución natural hacia la resolución espontánea en el 72% de los casos en los 7 primeros días. (14)
Es preciso señalar que en la paciente obstétrica con cefalea tras punción dural, la severidad del cuadro se ve agravada por el hecho de que la madre puede verse incapacitada para cuidar a su recién nacido.
El abordaje y tratamiento en la cefalea y síndrome post-punción dural consiste en: (15,16,17,18,19)
– Postural: reposo en cama en decúbito supino o lateral. Evitar todo tipo de esfuerzos, con el fin de no interferir con el cierre del orificio dural. Es preciso indicar que el reposo no previene la aparición de cefalea, si bien retrasa su aparición.
– Hidratación: se instaura con el fin de restituir el volumen de líquido cefalorraquídeo perdido hacia el espacio epidural. Es importante que los líquidos contengan cafeína tales como té, café, refrescos de cola con el fin de sumar el efecto beneficioso de la cafeína.
– Sobrehidratación: si bien en algunos protocolos es frecuente encontrar la pauta de hiperhidratación con 3000 cc vía oral o parenteral (soluciones cristaloides), su papel parece incierto, no existiendo pruebas consolidadas de su beneficio. Además, la hiperhidratación aumenta la producción de orina condicionando al paciente a incorporarse con frecuencia para miccionar, lo cual resulta en una desventaja.
– Faja: al aumentar la presión intra-abdominal, ésta se transmite al espacio subdural, por lo que en algunos casos se ha mostrado eficaz para disminuir la cefalea, si bien resulta incómodo en el caso concreto de las puérperas.
– Medidas físicas: compresas o geles fríos, para aliviar la rigidez de nuca.
– Inyección de solución salina vía epidural: se trata de un tratamiento fácil, rápido y eficaz en algunos casos, si bien su efecto es transitorio en la mayoría de los casos.
– Farmacológico: los objetivos están encaminados a reemplazar el líquido cefalorraquídeo (LCR) perdido, sellar el orificio dural, controlar la vasodilatación cerebral y tratar síntomas asociados (ansiolíticos….):
- Hidrocortisona: buenos resultados por su poder antiinflamatorio y regenerador de LCR, si bien no existen ensayos adecuados por lo que su efectividad no ha sido suficientemente establecida.
- Cafeína: estimulante, que produce vasoconstricción cerebral. La dosis recomendada es de 300 mg vía oral o 500 mg diluidos en un litro de solución salina normal, a perfundir en una hora.
La mejora es momentánea, ya que no restablece la dinámica normal de líquido cefalorraquídeo (LCR) y por tanto la cefalalgia se reanuda una vez desaparece el efecto de