la cafeína.
- Sumatriptan: agonista serotoninérgico que produce vasoconstricción cerebral. Ha demostrado su eficacia sobre las cefaleas migrañosas. El sumatriptan por vía oral o subcutánea a dosis de 6 mg ha demostrado ser útil en el tratamiento de la cefalea pospunción dural, con resolución completa de los síntomas. Los efectos secundarios consisten en dolor en el lugar de inyección y sensación de disnea.
– Parche hemático: de elección en caso de no respuesta al tratamiento conservador; es considerado en la actualidad como el “gold estándar” de los tratamientos para la cefalea postpunción dural. Se reserva a aquellos casos refractarios al tratamiento conservador o con síntomas severos e invalidantes.
Descrito por Gormley, consiste en la inyección epidural de 10-20 cc de sangre autóloga extraída en condiciones de asepsia de una vena antecubital , a nivel del orificio dural; parece que la sangre actuaría como procoagulante aumentando la proliferación fibroblástica y de colágeno y acelerando de esta forma su cierre.
Es eficaz entre el 70-98% de los casos, pudiendo repetirse en caso de fracaso del primer intento a las 24 horas. Después del parche hemático, se coloca a la paciente en decúbito supino y se limita su actividad durante las 24 horas siguientes. Sus contraindicaciones son las mismas que las de las diferentes técnicas epidurales: coagulopatía, leucocitosis, fiebre, dificultades técnicas, negativa de la paciente…
INYECCIÓN INTRAVASCULAR ACCIDENTAL
La punción y/o canulación de venas epidurales en una paciente obstétrica tiene una incidencia variable en torno al 3-18 % de los casos, porcentaje nada desdeñable en comparación con el 3-5 % de incidencia fuera del estado de gravidez. Este hecho es favorecido por la mayor ingurgitación de los vasos peridurales durante el embarazo, ya que el retorno venoso se ve dificultado por el útero gestante. Tanto la administración accidental intravascular como intradural de dosis importantes de anestésicos locales suponen la principal causa de mortalidad materna por analgesia epidural. (9, 20)
Este suceso puede verse disminuido, mediante una serie de consideraciones técnicas tales como (8):
– Evitar avanzar el catéter más de 3-5 cm en el espacio epidural
– Evitar introducir el catéter mientras la mujer tiene una contracción o está haciendo un esfuerzo.
– Lubricar el espacio epidural con 2-3 ml de anestésico antes de introducir el catéter.
– Aplicación de técnicas para confirmar el emplazamiento del catéter en el espacio epidural, que servirán tanto para detectar una punción venosa como una punción en el espacio subaracnoideo, tales como: (21,22)
- Test de aspiración: consiste en inyectar 1-2 ml de aire que entran con facilidad y no salen al aspirar cuando el catéter se encuentra en el espacio epidural. Al aspirar no debe salir tampoco sangre, pues indicaría punción venosa, ni tampoco líquido cefalorraquídeo (LCR) que nos advertiría de punción dural.
- Dosis test: se inyectan 3 ml de anestésico local a través del catéter para detectar en pocos minutos y con mínimo riesgo materno-fetal una inyección subaracnoidea o una inyección intravascular observando los posibles efectos clínicos:
La inyección subaracnoidea implicaría un bloqueo intradural con manifestaciones tales como: hormigueos, calor en extremidades, impercepción total de contracciones y/o bloqueo motor uni/bilateral.
La inyección intravascular produce un elevaciones de la frecuencia cardiaca y/o de la tensión arterial iguales o superiores al 25% que persiste más de 20-30 segundos, acompañado de evidente disminución de la dinámica uterina, sabor metálico, sensación de mareo o acúfenos
La administración intravenosa del anestésico local genera una reacción tóxica grave caracterizada por efectos en el Sistema Nervioso Central y cardio-vasculares.
Sobre el sistema nervioso central (SNC), la administración intravenosa de bajas dosis de anestésico local produce sensación de mareo y vértigo, seguido de alteraciones visuales y auditivas tales como alteraciones para la acomodación y acúfenos; también es frecuente el sabor metálico y las parestesias periodontales. Dosis mayores de anestésico local producen signos objetivos de toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) de naturaleza excitatoria: escalofríos, contracciones musculares, temblor… posteriormente pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas y si la dosis es mayor, aparece tras la fase excitatoria, un estado de depresión generalizada con depresión respiratoria y parada.
La toxicidad cardiovascular es consecuencia de la acción directa del anestésico local sobre el músculo cardiaco y músculo liso vascular periférico. Los anestésicos locales vía intravenosa producen una disminución de la velocidad de despolarización celular y de la duración del potencial de acción, lo cual se traduce en el ECG como un aumento del segmento PR y de la duración del complejo QRS. Además ejercen una acción inotrópica negativa sobre el músculo cardiaco dosis dependiente. Los efectos vasculares periféricos de los anestésicos locales se caracterizan clínicamente por incrementos en la frecuencia cardiaca y en la tensión arterial.
Respecto a los efectos de una inyección intravascular accidental sobre el recién nacido, podemos encontrar en las primeras ocho horas de vida, una disminución del reflejo de Moro, disminución de sensibilidad a la punción, de la fuerza y del tono muscular; además de una metabolización más lenta del anestésico por parte del neonato.
La reacción tóxica por inyección intravascular de anestésicos locales es una urgencia vital, una actuación rápida y coordinada en estos casos puede evitar consecuencias dramáticas (20):
– Detener la inyección/ perfusión del anestésico
– Colocar a la embarazada en decúbito lateral
– Administrar oxígeno al 100%
– Asegurar ventilación (valorar necesidad de intubación)
– Monitorizar ventilación, oxigenación, ECG y presión arterial
– Control de convulsiones (diacepam, tiopental)