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Revisión de principios éticos y de los conflictos entre el principio de autonomía y el de no maleficiencia, a propósito de un caso clínico

voluntaria sin más”

Artículo 5.4. El médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente. Le atenderá con prudencia y competencia, evitando cualquier demora injustificada en su asistencia.

El médico no puede dañar a sus pacientes y cuando el dañar sea inevitable deberá siempre estar justificado por una esperanza de obtener un beneficio mayor para el paciente. Según el Código Internacional de la Ética médica: “Cuando el médico administrare cuidados profesionales que pudieran debilitar la condición física o mental de su paciente, lo hará solo para beneficio de este

En primer lugar, el médico ha de abstenerse de infligir daño doloroso, deliberado, malévolo; con el agravante de que abusa de su posición de confianza.

En segundo lugar, existe la obligación de evitar o al menos reducir diligentemente el daño derivado de su actuación profesional previniendo el daño iatrogénico y evitando que el remedio sea peor que la enfermedad.

Además, el médico deberá proteger a su paciente de los daños y perjuicios que le puedan causar otros o que pueda causarse a sí mismo. Esto también queda publicado en la Declaración de la Comisión Central de Deontología sobre libertad de prescripción, de Noviembre de 1984: “El médico deberá ser impermeable a las influencias que puedan perjudicar a sus pacientes, provengan ya del propio interés o comodidad del médico, de las imposiciones administrativas, de las presiones familiares o ambientales o de una exigencia desacertada del propio enfermo” Para mi hubiera sido más cómodo dar el alta, petición desacertada de M.R.C

Por último, queda prohibida la conducta médica negligente. Esta es la falta de diligencia para impedir un daño evitable; éticamente sería el descuido del deber de proporcionar el cuidado debido al enfermo, independientemente de que se cause o no daño importante al paciente.

Artículo 9.1. El médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerles las propias.

Ha de manifestarse el respeto ético hacia las convicciones de los demás en diferentes situaciones de diferentes formas. Una de ellas es estar atento a los signos externos con que sus pacientes muestran sus convicciones. Otras veces no tiene porqué indagar, porque presume legítimamente que son irrelevantes para la existencia del paciente. En ocasiones debe indagar sobre las convicciones religiosas o filosóficas del paciente para poder respetarlas y promover un enriquecimiento humano de la relación médico-paciente. Por humanidad y tolerancia debe el médico acceder a todo lo razonable que, en respeto de sus creencias, le pida el paciente; siendo ese respeto un derecho del mismo.

La manipulación ideológica, el engaño y el abuso mental deben excluirse de las acciones médicas y no podemos olvidar que ciertos enfermos manipuladores intentarán dominar ideológicamente al médico. Este paciente no intentaba dominar mi pensamiento para conseguir sus objetivos, mientras que yo pretendía que viera lo negativo de actuar sin conocimiento de las consecuencias.

Artículo 13.1. Cuando el médico trate a pacientes incapacitados legalmente o que no estén en condiciones de comprender la información, decidir o dar un consentimiento válido, deberá informar a su representante legal o a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho.

El paciente no estaba incapacitado legalmente. Su estado mental no estaba evaluado en su historia y supuestamente estaba en estado postcrítico con nivel de conciencia alterado. Al no tener ningún acompañante, lo único que procedía era intentar contactar con la familia, así se hizo.

Artículo 13.2. El médico deberá ser especialmente cuidadoso para que estos pacientes participen en el proceso asistencial en la medida que su capacidad se lo permita.

El paciente solicitaba que se le dejara marchar, se quería levantar de la camilla. No era consciente del mal estado general que presentaba, y aunque se le aconsejó muchas veces que no se moviera de la camilla, finalmente se le permitió un intento de levantarse. Él mismo se convenció en ese momento de su incapacidad para realizar lo que deseaba y permitió que lo recolocáramos en la camilla de nuevo.

Artículo 13.3. El médico tomará las decisiones que considere adecuadas cuando se dé una situación de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no sea posible conseguir su consentimiento.

Este artículo señala las excepciones al consentimiento informado del paciente: La incapacidad para consentir (perdida transitoria de conciencia, de la capacidad de juzgar, deficiencia mental, edad infantil…) y la situación de urgencia que obliga al médico a actuar sin ese requisito ordinario (aunque el paciente hubiera intentado suicidarse)

Artículo 36.3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de este.

El médico no podrá reconocer motivo alguno en ninguna situación que justifique la acción de la eutanasia, al considerarse esta un homicidio.

La voluntad expresa del paciente de dejarle marchar no debería tenerse en cuenta ética ni legalmente.

Artículo 12.1. 1. El médico respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, sobre las opciones clínicas disponibles. Es un deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y cada una de las fases del proceso asistencial. Como regla general, la información será la suficiente y necesaria para que el paciente pueda tomar decisiones.

El paciente fue informado de las distintas y escasas opciones con las que contaba. Ante su negativa se le explicó el mal pronóstico previsible. La situación era una urgencia real y muy delicada.

Artículo 12.2. El médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clínica.

La opción de no recibir tratamiento en el momento de nuestra asistencia fue respetada y las consecuencias de actuar como él quería también. Todo esto quedó registrado en su historia.

Artículo 36.4. 4.‐ El médico está obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica médica.

En el año 2009 la Voluntad Vital Anticipada estaba a punto de ponerse en marcha, no pudiéndose consultar nada al respecto. Carecíamos de datos complementarios y su propia familia no podía aportarnos información al respecto.

PRINCIPIOS ÉTICOS ENFRENTADOS: AUTONOMÍA – NO MALEFICENCIA

Los principios de la ética médica son criterios que sirven como base a las normas de actuación del grupo profesional médico. Quedan establecidos en 1979 por Beauchamps y Childress cuatro principios (Figura 1.)

  • No maleficencia: No se puede hacer mal a otro. Incluye el riesgo de causar daño. Esto implica que el médico esté atento cuidadosamente. Es el respeto a la vida física de las personas mediante la inocuidad de la medicina (”primum non nocere”)
  • Beneficencia: Se ha de procurar el mayor bien al otro (estos dos son complementarios, siendo los derechos fundamentales de la vida)
  • Autonomía: Se ha de respetar la libertad de las personas.
  • Justicia: Se ha de tratar a todos por igual.

El principio de autonomía (Tabla 1) es el respeto que toda persona merece tanto para ser gobernada por sí misma como para ser protegida cuando la capacidad de decisión esté disminuida o no exista. El paciente tiene derecho a ser informado y a tomar decisiones sobre su persona, mientras que el médico tiene la obligación de respetar la manera de vivir la vida y la enfermedad de los pacientes. Esto se logra gracias a la presencia de empatía en esa relación, ausencia de coacción interna o externa y a la adquisición de conocimiento, comprensión por parte del paciente. El médico debe dar información adecuada, conocer las capacidades cognitivas del paciente y entender el proyecto existencial del mismo.

La voluntad del paciente era que lo dejara marchar. Le informé sobre las consecuencias nefastas que acarrearía esa opción, así como la más adecuada de ser derivado, estudiado y tratado en el hospital. Si actuaba según sus deseos sufriría daño casi seguro y