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Revisión de principios éticos y de los conflictos entre el principio de autonomía y el de no maleficiencia, a propósito de un caso clínico

padecería más de lo que ya había hecho. En urgencias el hecho de explorar las capacidades cognitivas del paciente y entender su proyecto existencial es bastante complicado por el escaso tiempo que disponemos, así como la falta de conocimiento anterior que tenemos del paciente. No obstante, por la forma de expresarse y lo referido en su historia intuía que su capacidad cognitiva estaba afectada, como ocurre en la mayoría de los pacientes dependientes del alcohol y más aún en aquellos que viven en situaciones de desarraigo familiar como este caso.

Respecto a la familia el médico deber coordinar la colaboración de esta para producir el mejor interés del paciente y no debe obviar que los miembros de la misma pueden limitar la libertad de las personas enfermas. Yo hice lo posible por contactar con la familia y la respuesta que tuve fue de poco interés por intentar acudir, hablar con él. No iban a limitar el principio de autonomía del paciente, aunque si pretendían que nosotros lo hiciéramos “haciendo que se operase como sea”.

Jerarquía de principios: Los principios de no maleficencia y de justicia tienen carácter público, hay que respetarlos en la ética de mínimos y se refieren a nuestra relación con el exterior, determinando nuestros deberes para con todos los seres humanos, su vida biológica y social. Estos dos principios se deberían anteponer siempre a los de beneficencia y autonomía, ética de máximos, que pertenecen al ámbito privado de cada persona y no se tienen que compartir en el ámbito de universalización.

En la relación entre M. R. C y la médico que lo trató, yo misma, chocan los principios de no maleficencia y autonomía a través de la falta de competencia del paciente y de la asimetría en la relación médico-paciente, en cuanto a la posesión del conocimiento me refiero. Igualmente, el paciente desconoce o lo hace suponer por su comportamiento que no le importa el mal que vaya a padecer con el alta voluntaria que solicita.

La competencia requiere la máxima atención puesto que en los mayores o en pacientes terminales son frecuentes situaciones puntuales o estables que alteren la capacidad de discernir. La competencia es la expresión exterior de la capacidad (capacidad intrínseca individual). Es la capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posible con sus consecuencias previsibles para a continuación tomar, expresar y defender una decisión coherente con su propia escala de valores.

En 1982 la President’s Comisión expuso los siguientes criterios para lograr establecer la competencia de un paciente:

1) La posesión del paciente de una escala de valores en que fundamentar sus decisiones 2) Capacidad para comprender y comunicar la información

3) Capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opción.

Los pacientes competentes han de involucrarse en decisiones sobre el tratamiento y ser corresponsables, junto a los profesionales. En el caso de declinar esta implicación, ya depende exclusivamente del equipo que le atiende. Este proceder queda reflejado en varios artículos del Código Deontológico: Artículo 12.2 y 12.3. 2.‐ El médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en la historia clínica.

Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que este, por razones científicas o éticas, juzgase inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle debidamente, quedará dispensado de actuar.

M.R.C. renunciaba al tratamiento. Como única situación que justifica no tener en cuenta ese deseo es el carácter incompetente del paciente (ni se involucraba en su posible tratamiento ni se comportaba de manera responsable). Creo justificado el hecho de renunciar a darle el alta voluntaria. Así mismo, si el paciente fuera competente y hubiera yo accedido a su deseo de alta voluntaria, basándome en la definición de eutanasia (omisión encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta) podría haber incurrido en ella. El paciente eligió ser trasladado por la Guardia Civil, aunque según el artículo anterior igual debiera haber solicitado yo la intervención judicial directamente.

A la hora de tomar decisiones (Figura 2.) es útil disponer de una metodología para hacerlo correctamente y sin olvidarnos de nada. Existen muchos (E. Pellegrino Thomasma, F. Abel, D. Gracia…) Una manera de resumir los puntos sobre los que debemos recopilar información puede ser:

  1. Repercusiones en la calidad de vida del paciente
  2. Actitud y valores del paciente
  3. Información que tiene el paciente
  4. Capacidad del paciente para tomar decisiones
  5. Personas de referencia para la toma de decisiones (familia, tutor o persona designada por el paciente para ello)

LIVING WILL Y DECLARACIÓN VITAL ANTICIPADA.

El primer concepto tiene múltiples formas de expresión: Extensión del consentimiento informado, programación de los tratamientos y expresión de la autonomía del paciente. Sus contenidos pueden ser variados: Petición de particulares forma de asistencia y curación, expresión de la renuncia a los particulares tratamientos o peticiones que se colocan en el ámbito de la eutanasia o del suicidio asistido.

Ante el rechazo a determinados tratamientos y en el caso de competencia indemne del paciente tendríamos que ofrecer otros tratamientos. ¿Y qué pasa si el paciente rechaza su misma condición de enfermo? Habría que ofrecerle apoyo para aliviar el dolor, reducir los efectos de la enfermedad y acompañarlo en las últimas horas. ¿Y si el paciente rechaza seguir viviendo? Deberíamos tratar de entender las causas y suprimirlas, pero… ¿Qué hacemos si falla esta estrategia y el paciente estuviera en plenas facultades mentales? Tan solo sería legítimo en el caso de elegir rechazar por un bien superior, un sacrificio. Max Scheler ha escrito agudamente sobre esta idea de sacrificio “La idea de sacrificio contiene algo más: … la eliminación definitiva y no recuperables de otro modo de bienes y placeres, o la definitiva posición de males y dolores…. Es siempre necesariamente un sacrificio por algo. Aquel “por” indica siempre un valor positivo superior: Superior al nivel al que se encuentre el bien sacrificado.”

Aunque M. R. C. no había redactado documento alguno me parece oportuno incluir esta reseña en el trabajo por la relación tan profunda que tiene con la autonomía del paciente y la petición de no recibir tratamiento.

La Ley 5/2003, del 9 de Octubre, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada, publicada en Boja en 2003, regula en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Andalucía, la declaración de la misma. Es el derecho que pueden ejercer toda persona mayor de edad, menor emancipado o menor cuya madurez le permita realizar dicha declaración y que esté a disposición de decidir con arreglo a sus convencimientos y preferencias. Es la manifestación escrita realizada por una persona capaz que, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones en materia sanitaria que deben respetarse en el caso de que concurran circunstancias clínicas en las cuales no pueda expresar personalmente su voluntad. Hay que hacerla personalmente. Esta declaración se inscribe en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas.

El Registro de Voluntades Vitales Anticipadas en línea es un servicio a través de internet que permite realizar la preinscripción de su voluntad vital de forma telemática, así como solicitar una cita previa para poder inscribir posteriormente su testamento vital en un punto de registro habilitado a tal efecto.

Su contenido podrá ser consultado por el médico siempre que el paciente no pueda expresarla por sí mismo

CONCLUSIONES

Este caso supuso para mí una toma de decisión muy importante en mi trabajo habitual, cuando yo llevaba dos años de andadura profesional como Médico de Familia Dispositivo de Apoyo. No es lo más cotidiano que puede pasar en una guardia de un pueblo cordobés, y es por eso que en el momento que surja (generalmente un momento con gravedad, urgencia vital…) debemos estar preparados y tener los procedimientos claros. Tengo que reconocer que actué según mi conciencia, pasaban por mi cabeza los distintos principios éticos, la opinión de mi compañera, la petición del paciente, el poco apoyo social/familiar del paciente… Tras el estudio y trabajo realizado a cerca del dilema opino que actué de forma correcta y que todos tuvimos suerte de que el paciente, al ser consciente finalmente de su grave situación, accediera a la proposición que el agente de la Guardia Civil le ofreció.

Ante la falta de conocimientos o de reforzamiento de los mismos respecto a la ética y a los ideales que recoge el Código Deontológico es de suma importancia que ambos campos marchen unidos. Posteriormente debemos integrarlos en nuestras acciones diarias para crecer profesional y humanamente y tratar a nuestros pacientes con más compasión y respeto.

Anexos – Revisión de principios éticos. Principio de autonomía y el de no maleficiencia

anexos-revision-de-principios-eticos-principio-de-autonomia-y-el-de-no-maleficiencia 

BIBLIOGRAFÍA

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