Diseño de un programa para el control de la presión arterial de las gestantes en atención primaria

Este programa de salud está enfocado a la prevención de enfermedades del sistema cardiovascular en la embarazada, como son: la pre-eclampsia y/o eclampsia, la hipertensión crónica de la gestante, y la hipertensión gestacional, mediante la promoción del control de la presión arterial durante la gestación. La hipertensión, además de ser un factor de riesgo cardiovascular, es un indicador del riesgo para la supervivencia materno- fetal.

Diseño de un programa para el control de la presión arterial de las gestantes en atención primaria

Mª Dolores Vázquez Lara

Rocío Palomo Gómez

Resumen

Se plantea como objetivos captar gestantes con hipertensión y/o con riesgo de sufrirla, lograr control de tensión arterial (TA)<140/90 mmHg y fomentar hábitos de vida saludables. Se ha realizado una revisión de la literatura en base de datos Cochrane, Scielo y PubMed. El programa se ha elaborado de acuerdo a una secuencia de actuaciones acorde al programa base de asistencia a la embarazada. Se llegó a la conclusión que incluir un programa de control de la tensión arterial (TA) dentro del protocolo asistencial del seguimiento de la embarazada, disminuiría la morbilidad causada en la gestación.

Palabras clave

Presión arterial. Hipertensión. Control. Factores de riesgo. Morbilidad. Mortalidad materna. Mortalidad fetal.

Introducción

El riesgo de morir por una enfermedad del sistema circulatorio está disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Aún así, las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española. En el año 2000 causaron en España 125.723 muertes (57.056 varones y 68.667 mujeres), lo que supone el 35% de todas las defunciones (30% en varones y 40% en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 315 por cada 100.000 habitantes (292 en varones y 337 en mujeres). Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen algo más del 60% de la mortalidad cardiovascular total.

La hipertensión arterial es uno de los principales problemas de Salud pública en los países desarrollados, por su elevada prevalencia y su gravedad, ya que es el principal factor de riesgo cardiovascular (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica). Y dichas enfermedades son las que causan más muertes anualmente.

La hipertensión, además de un factor de riesgo cardiovascular, es un indicador del riesgo para la supervivencia.

Debido a su asociación a peores resultados perinates, es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre preeclampsia e hipertensión crónica o inducida por la gestante.

Para abordar los fenómenos hipertensivos en la gestación debemos de hacer una clasificación de ellos.

Hipertensión arterial crónica. Es conocida antes de la gestación o aquella que debuta antes de las 20 semanas de gestación con cifras > 140/90 mmHg, sin proteinuria a excepción de aquellas de origen renal.

Hipertensión arterial crónica grave. Es aquella que tiene las mismas características que la anterior, solo que las cifras tensionales alcanzan los 160/110 mmHg, lo que conlleva más riesgo de preeclampsia, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIR) y muerte fetal incluso.

La hipertensión arterial gestacional. Es aquella que debuta tras las 20 semanas de gestación en ausencia de proteinuria. Normalmente tiene buen pronóstico y casi siempre tiende a normalizarse a lo largo del puerperio.

La preeclampsia. Es la hipertensión que se da en la gestación después de las 20 semanas de gestación junto a proteinuria (300mg en orina de 24h) y edemas.

Se considera preeclampsia grave aquella que debuta con cifras tensionales de 160/110 mmHg.

Eclampsia. La eclampsia son convulsiones debidas a encefalopatía hipertensiva del embarazo en una paciente con preeclampsia, no atribuidas a otras causas.

En la práctica clínica, en algunas gestantes este cuadro clínico puede estar precedido por “auras”, con síntomas tales como hiperirritabilidad, dolor en epigástrico e hiperreflexia.

La hipertensión arterial (HTA) puede ser severa, aunque las convulsiones pueden debutar con mínimas elevaciones de tensión arterial.

Los demás signos, como la proteinuria y los edemas, son significativos y se presentan junto a varias formas de insuficiencia cardiaca y/o renal.

Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión arterial crónica. Es la peor forma clínica de hipertensión arterial, ya que indica un mal pronóstico fetal.

Consiste esta forma de hipertensión arterial (HTA), en un aumento de la tensión arterial (TA), mayor de 30 mmHg de presión sistólica o mayor de 15 mmHg de la diastólica, junto con proteinuria y edema generalizado en una paciente de base con hipertensión arterial (HTA) crónica.

La incidencia de estas formas de hipertensión arterial (HTA) en la embarazada varía dependiendo el área geográfica, socioeconómica y factores relacionados con el embarazo.

La Hipertensión Arterial en cualquiera de sus formas, es uno de los principales problemas de Salud pública en los países desarrollados por su elevada prevalencia y su gravedad, ya que es el principal factor de riesgo cardiovascular (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica).

La epidemiología cardiovascular se caracteriza por tener una etiología multifactorial. Los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre sí y, además, se presentan frecuentemente asociados. Por ello, el abordaje más correcto de la prevención cardiovascular requiere una valoración conjunta de los factores de riesgo. Los más importantes son: consumo de tabaco, hipercolesterolemia e hipertensión arterial.

En la mujer gestante, los factores de riesgo para la hipertensión arterial (HTA) son: Nuliparidad. Obesidad. Raza negra. Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia. Antecedentes personales de preeclampsia. Hipertensión crónica. Doppler uterino anormal a las 18-24 semanas. Diabetes mellitus pregestacional. Gestación múltiple. Presencia de trombofilias o enfermedades autoinmunes. Factores nutricionales carenciales. Uso de anticonceptivos orales. Bajo nivel socioeconómico. Primigesta mayor de 35 años o menor de 20.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son responsables del 12% de las defunciones maternas.

La razón de mortalidad materna ratio en los países en desarrollo es de 290 por 100.000 nacidos vivos. Y en los países desarrollados es tan solo de 14 por 100.000.

Muchas mujeres mueren por complicaciones que surgen durante el embarazo y parto o a las pocas horas de parir. Ya que la mayor parte de los ataques ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato. Complicando uno de cada 2.000 a 3.000 embarazos teniendo una gran mortalidad.

De las principales complicaciones causantes del 80% de las muertes maternas periparto, la eclampsia se encuentra en el tercer lugar con un 12% de incidencia a nivel mundial. Datos OMS 2005.

Signos y síntomas de agravamiento maternos en relación con su morbilidad

Síntomas cerebrales: Cefaleas, irritabilidad, sensibilidad al ruido, alteraciones visuales, fotofobia.

Rápido aumento sin causa aparente de la tensión arterial, proteinuria y edemas. Acompañado o no de oliguria.

Síntomas gastrointestinales: Dolor, molestia en epigastrio, náuseas. Dolor abdominal agudo similar al desprendimiento brusco de placenta.

Parámetros analíticos en sangre alterados: Aumento de las transaminasas, plaquetopenia y hemólisis, signos que corresponden con el llamado Síndrome de Hellp. Disminución de la albúmina sérica, aumento de la creatinina y el ácido úrico.

Signos de agravamiento fetales

Disminución de los movimientos fetales y su crecimiento, lo que da lugar a un bajo perfil biofísico.

Estos signos pueden aparecer antes que la clínica materna de hipertensión arterial (HTA) y proteinuria.

La gravedad no resulta de la extensión y lugar de la lesión cerebral, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgánico y de la activación de la coagulación. Las complicaciones intracraneales más temidas son los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensión endocraneana.

Objetivos

• Captar gestantes con hipertensión arterial (HTA) y con riesgo de sufrirla.
• Lograr control de la PA <140/90 mmHg.
• Fomentar hábitos de vida saludables.

Metodología

Se ha realizado una revisión de la literatura en base de datos Cochrane, Scielo y PubMed. El programa se ha elaborado de acuerdo a una secuencia de actuaciones acorde al programa base de asistencia a la embarazada.

Para desarrollar el programa de salud, hemos tenido en cuenta desde la primera interacción que tiene la gestante con el personal sanitario, en la consulta de atención primaria. Teniendo en cuenta la dotación de personal, material y estructura actual. Toda la información referida a la gestante es almacenada mediante un programa propio, DIRAYA, lo que facilita el seguimiento y control de toda actividad.

Primera visita

Tras la anamnesis inicial, se dividen a las embarazadas en dos grupos: las que están dentro del programa y se derivará al ginecólogo para el seguimiento del embarazo como alto riesgo (tienen la tensión arterial (TA) de forma aislada igual o por encima de los rangos normales), y las que quedan excluidas (se les informará sobre diversos aspectos relacionados con la tensión arterial (TA), pudiéndole dar el tríptico informativo).