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Control de la tensión arterial fuera del consultorio

elevación de la tensión arterial en la consulta y su normalización fuera de ella. (33,34)

Recíprocamente, la tensión arterial puede ser normal en la consulta y anormalmente alto fuera del ambiente médico que es el término de ‘enmascarado” o hipertensión ambulatoria aislada. Los términos de “verdadero” o “normo tensión consistente’ e “hipertensión sostenida” se usa cuando ambos tipos de medida de tensión arterial son, respectivamente, normal o anormal. Suponiendo que el valor para considerar hipertensión arterial (HTA) en el consultorio es de 140/90 mmHg, la mayoría de los estudios de hipertensión de “bata blanca” o hipertensión “enmascarada” han usado un valor medio de 135/85 mmHg por día en la casa, y 130/80 mmHg para monitoreo de 24 horas. Existe un solo acuerdo al respecto que es que ambas definiciones se basan en casos no tratados. (35)

Hipertensión de bata blanca.

Basado en cuatro estudios poblacionales, el predominio global de la hipertensión del bata blanca promedió 13% (un rango 9-16%) y sumó a aproximadamente 32% (rango 25-46%) entre hipertensos estudiados. (34) Las variables que más inciden en estos pacientes son; la edad, sexo femenino, y el no habito de fumar. La incidencia de daño de órgano diana es más bajo. (36) El predominio también se relaciona al nivel de tensión arterial en la oficina: por ejemplo, el porcentaje de hipertensos de bata blanca es de aproximadamente 55% en el grupo de hipertensión grado 1 y sólo aproximadamente 10% en el grupo 3. (36) El daño de órgano diana es menos frecuente en la hipertensión de bata blanca que en la hipertensión sostenida, lo que ha sido demostrado fehacientemente en estudios probabilísticos en eventos cardiovasculares. (34, 36, 37) La definición de enfrentar a los pacientes con hipertensión arterial (HTA) de bata blanca al igual que los normo tensos todavía es un problema bajo debate porque, en algunos estudios, a largo plazo se ha encontrado complicaciones cardiovasculares en un nivel intermedio entre ellos y los normotensos. (34) Considerando que en otros meta-análisis no era significativamente diferente la frecuencia de complicaciones en relación al normo tenso cuando ajustó a la edad, género y otras variantes. (35,37) Entonces existe la posibilidad que el tratar la hipertensión arterial (HTA) de bata blanca se reduciría las complicaciones cardiovasculares. (37)

Otros factores a considerar son que, comparados a los verdaderos normo tensos los pacientes de hipertensión de bata blanca, (I) fuera de la consulta la tensión arterial es elevada, 34 (II) el daño asintomático de órgano como la hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), es más frecuente, (38) y (III) desarrolla factores de riesgo metabólicos como diabetes, y progresión a una hipertensión sostenida. (39,40) Por lo que se recomienda en estos casos la confirmación del diagnóstico dentro de 3 a 6 meses, investigar factores de riesgo, daño de órgano diana y seguirlos con tomas repetidas de tensión arterial fuera del consultorio.

Hipertensión enmascarada

El predominio de hipertensión enmascarada promedia un aproximado de 13% (rango 10-17%) Existen algunas variables que se observan con frecuencia en los casos de hipertensión arterial (HTA) enmascarada como son; edad joven, masculino, fumador, consumidor de alcohol, mucha actividad física, hipertensión inducida por ejercicios, ansiedad, tensión del trabajo, obesidad, diabetes, daño renal e historia familiar de hipertensión (41), el predominio es mayor cuando la tensión arterial en la consulta esta en el rango máximo de lo normal. En la hipertensión enmascarada es frecuente la asociación a otros factores de riesgo, el daño de órgano diana asintomático, y un riesgo aumentado de padecer de diabetes e hipertensión sostenida. (41,42)

Los meta-análisis de estudios prospectivos indican que la incidencia de eventos cardiovasculares son superiores en dos veces que en el normo tenso, y es muy similar a la del hipertenso sostenido. (36,41) El hecho que la hipertensión enmascarada se diagnóstica con poca frecuencia y por lo tanto no es tratada puede haber contribuido a la aparición de estas complicaciones. En pacientes diabéticos la hipertensión enmascarada está asociada con un mayor riesgo de nefropatía, sobre todo cuando la elevación de la tensión arterial ocurre principalmente durante la noche. (43)

Evidencia del daño de órgano diana provocado por la hipertensión

Es de gran interés el estudio de las relaciones existentes en la hipertensión arterial (HTA) y el daño de órgano diana, pero por desgracia los datos existentes hacen que esto sea juzgado con mucha cautela. De hecho, los ensayos clínicos que usan el daño de órgano diana como objetivo final, no tienen el suficiente valor estadístico para medir los efectos de la tensión arterial sobre las complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales. Por ejemplo, un estudio de 1.100 pacientes hipertensos no diabéticos, seguidos por dos años, mostró que la incidencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) por electrocardiograma se reduce por un control estricto de la tensión arterial (132/77 mmHg) e informó una reducción paralela en los eventos de cardiovasculares. (44)

Por otro lado, el reciente estudio aleatorizado Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP) study (45), mostró que en pacientes diabéticos tratados con mayor agresividad se observó una reducción significativa de la micro albuminuria (olmesartán contra placebo), pero también el grupo tratado con mayor intensidad presentó una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares. (45) Debido al pequeño número de eventos cardiovasculares en ambos ensayos, es probable que su reducción y su aumento sean debidos a sesgos estadísticos. Además, cuando analiza el daño de órgano diana y las complicaciones, se ha informado la disociación de los dos tipos de efectos: en el Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertensives (LIFE) study (46), la regresión de la hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), se relacionó linealmente a los cambios de la tensión arterial ocasionados por el tratamiento, considerando que en el mismo ensayo, las cifras de tensión arterial obtenidas y los eventos cardiovasculares fatales y no fatales estaban relacionados. (47) En ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) (48) la disminución de la tensión arterial por la combinación del ramipril- telmisartán estuvo asociada con la reducción de la proteinuria, pero con un riesgo mayor de insuficiencia renal aguda y un riesgo cardiovascular similar.

Estrategias de tratamiento en condiciones especiales