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Caracterización clínico-epidemiológica de las crisis hipertensivas en el adulto mayor

clínicas de las crisis hipertensivas son las que corresponden a las de la disfunción orgánica final. La disfunción orgánica es rara con presiones diastólicas menores de 130 mmHg, aunque puede ocurrir.

Es importante tener en cuenta que el valor absoluto del nivel de la presión arterial puede no ser tan importante como la velocidad de aumento. Por ejemplo, pacientes con hipertensión de larga data pueden tolerar presiones sistólicas de 200 mmHg o diastólicas por encima de 150 mmHg sin desarrollar encefalopatía hipertensiva, mientras que niños y embarazadas pueden desarrollar encefalopatía con presiones diastólicas de 100 mmHg. (41)

Dolor de cabeza, alteraciones del nivel de conciencia y grados menos severos de disfunción del sistema nervioso central son las manifestaciones clínicas clásicas de la encefalopatía hipertensiva. Los accidentes cerebro vasculares agudos con hemorragia intraventricular o infarto isquémico pueden producir anormalidades neurológicas focales. Es muy común ver retinopatía avanzada con cambios arteriolares, hemorragias y exudados, así como edema de papila en el examen de fondo de ojo en pacientes con encefalopatía hipertensiva. (42)

Las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden incluir angina o infarto agudo de miocardio. La descompensación cardíaca puede provocar síntomas de disnea, ortopnea, tos, fatiga o edema agudo de pulmón. La lesión severa del riñón puede producir insuficiencia renal con oliguria y/o hematuria. (43)

Un síndrome considerado especialmente peligroso es la disección aórtica. La propagación de la disección no solo depende de la elevación de la presión arterial por si misma, sino también en la velocidad de la eyección ventricular izquierda. Por esta razón, en estos casos, la terapia específica va dirigida a estos dos blancos (presión arterial y velocidad de aumento de la presión arterial). (44)

1.5.3 Diagnóstico

Tras comprobar que la tensión arterial está elevada, realizaremos una Anamnesis y Exploración Física en busca de síntomas o signos de afectación de distintos sistemas: neurológico, cardíaco, renal, oftalmológico y arterial periférico. Posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias.

  • Anamnesis:
    • Datos de filiación: edad, sexo, raza, estado civil, profesión y domicilio.
    • Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que manejaba el paciente.
    • Factores de riesgo.
    • Enfermedades concomitantes.
    • Embarazo
    • Medicación (actual y previa): posible supresión de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos.
    • Síntomas y signos acompañantes: Cefaleas, nauseas, vómitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones. (45)
  • Exploración física:
    • Exploración sistémica.
    • Medición de la Tensión arterial (en todas las extremidades si precisa).
    • Pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría).
    • Examen neurológico.
    • Fondo de ojo. (46)
  • Pruebas complementarias:
    • Analítica:
      • Hemograma
      • Bioquímica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Proteínas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB.
      • Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medición de catecolaminas circulantes y aldosterona.
    • Electrocardiograma
    • Radiología de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar.
    • Gasometría.
    • TAC craneal.
    • Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

Las pruebas obligadas a realizar son el Electrocardiograma y la tira reactiva de orina independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarán en el hospital en el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarán a nivel ambulatorio por su Médico de Familia. (47)

Diagnostico de las Emergencias Hipertensivas

_ Encefalopatía hipertensiva y otros trastornos neurológicos:

Está, quizás sea la más difícil de identificar. Existe un amplio abanico de situaciones neurológicas que se acompañan de hipertensión. El establecer un adecuado diagnostico diferencial entre ellas es muy importante, no solo por el pronóstico de una u otra, por las diferentes actitudes terapéuticas extra farmacológicas sino también por el objetivo de reducción de la cifra tensional que varía de una situación a otra.

La Encefalopatía Hipertensiva se suele desarrollar en unas 24 horas, pudiéndose prolongar algo más, es constante la presencia de cefalea que es muy severa. La presencia de hipertensión previa es habitual. El cuadro neurológico empieza siendo leve llegando a coma o pérdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva, nunca de forma súbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquiátrico agudo, psicótico, alucinaciones o agitación severa. Siempre existe retinopatía, habitualmente en estadio IV con papiledema. De forma esporádica puede presentar convulsiones y si se presenta focalidad neurológica, suele ser de forma transitoria o migratoria. (48)

En cuanto a las exploraciones complementarias la TAC es normal y la punción lumbar también, salvo el registro de presión que suele ser mayor de 20 cm. de agua. En la evaluación neurológica de los pacientes con hipertensión, debemos de establecer claramente si el cuadro de afectación del sistema nervioso central es secundario a la subida tensional, con lo cual estaríamos en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la hipertensión es reactiva a un problema estructural y previo neurológico. Tanto el pronóstico como el manejo inmediato, son muy distintos. (49)

– Crisis Cardiovasculares:

Ocurre de forma parecida a lo expuesto previamente. Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No hemos de confundir la subida tensional con repercusión cardiaca, angina, infarto,