Mujer con cuadro de agitación. Caso clínico 

Se presenta el caso clínico de una mujer de 88 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de agitación, mal estado general de horas de evolución. La familia la encuentra pálida, sudorosa y con disnea. Ha tenido varios vómitos de contenido alimentario y dolor abdominal difuso. Desde hace dos días no ha tenido ninguna deposición.

Mujer con cuadro de agitación. Caso clínico 

Doctora Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia; Granada

Palabras clave: dolor abdominal, pancreatitis aguda

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca congestiva. Accidente cerebro vascular agudo en 2009, Tromboembolismo pulmonar en 2010. Neumonía obstructiva en marzo de 2010 (imagen broncoscópica sugestiva de carcinoma broncogénico, sin confirmación anatomopatológica). Fractura de húmero izquierdo. Demencia senil muy leve, camina con bastón necesita ayuda para aseo y vestido.

Tratamiento habitual: insulina NPH, acenocumarol, furosemida, enalapril, amiodarona y nitroglicerina parche.

Exploración Física:

Tensión arterial: 125/93. Temperatura 37ºC, frecuencia cardiaca 88 latidos por minuto (lpm). Regular estado general, eupneica, orientada, bien hidratada, perfundida. Auscultación cardiopulmonar: crepitantes bibasales, tonos arrítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación, Blumberg negativo, Murphy negativo, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias:

• Hemograma: hematíes 3.200.000. Hemoglobina (hb) 8,5. Hematocrito (Htco) 24,9% VCM 77. Leucocitosis 19800 (Neutrófilos 80,7%; Linfocitos 12,3%).plaquetas 321000. Resto normal.
• VSG: 48 mm/h
• Bioquímica: glucosa 158, urea 61; creatinina 1,3; Na 141, potasio 3,8 GOT 681, GPT 269, GGT 167. Amilasa 693 Bilirrubina total 1,2 LDH 926.
• ECG: fibrilación auricular, sin alteraciones agudas de la repolarización.
• Enzimas cardiacas: normales.
• Coagulación: TP 22,2; AP 38; INR 2,4; fibrinógeno 693.
• Sistemático de orina: normal.
• Marcadores tumorales: negativos.
• Ecografía abdominal: pequeña cantidad de líquido libre infrahepático adyacente al fundus de la vesícula. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales sin lesiones focales. Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Páncreas y bazo normal. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Resto sin alteraciones significativas.
• TAC abdominal con contraste intravenoso: arterioesclerosis generalizada. A nivel de región cefálica pancreática hipodensidades del parénquima con lengüeta de líquido pericefálico. Resto del abdomen sin alteraciones.

Tras el estudio realizado se llegó al diagnóstico de pancreatitis aguda alitiásica grave.

Evolución posterior: se inició nutrición parenteral periférica, analgesia y antibioterapia (imipenem) con evolución favorable.

DISCUSIÓN

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio reversible, que puede limitarse a la afectación del órgano o de acuerdo a su severidad producir afectación multisistémica; su rango de severidad va desde leve a severa y esta última tiene una tasa de mortalidad del 10-30%, dependiendo de la presencia de necrosis estéril o infectada.

Su etiología es muy diversa, pero las causas más frecuentes suelen ser la colecistitis-coledocolitiasis y el consumo de alcohol.

El dolor abdominal es el síntoma principal presente en más del 90% de los pacientes. Generalmente es de inicio rápido, intenso, constante, se localiza en el hemiabdomen superior, clásicamente irradiado «en cinturón», de difícil control. En el 50% existe irradiación al dorso. Otro síntoma importante, y presente en el 70-90% de los pacientes es el vómito y las nauseas. En aquellos casos más graves la distensión abdominal, el íleo paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes.

En la exploración física suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiración superficial, en ocasiones agitación psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede existir un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilación en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensión abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico, o signos peritoneales. Destacar el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical).

Se han diseñado una serie de estrategias diagnósticas de gravedad que intentan predecir si el paciente va a desarrollar una pancreatitis aguda grave. Existen