bocio ni desviaciones de la tráquea, pulso venoso visible, Sin tumores ni abultamientos, presencia de vía venosa central. A la palpación sin presencia de adenopatías, glándulas tiroides normal, sin tumoraciones o quistes tiroglosos, sin vibraciones o frémitos, sin presencia de trofismo.
Cardiovascular: A la inspección sin palidez, pulso apical normal, sin cianosis, sin presencia de latidos generalizados.
Respiratorio: A la inspección tórax simétrico, sin abultamientos, normoexpandible, sin deformaciones bilaterales, sin presencia de cicatrices, arañas vasculares. A la palpación normotérmica, simetría plana, sin adenopatías, sin puntos de dolor. A la auscultación murmullos vesiculares presentes en ambas bases pulmonares, sin presencia de sibilantes, roncus ni crepitantes.
Digestivo: A la inspección sin presencia de venas colaterales, abdomen simétrico, sin cicatrices, sin tinte ictérico, distendido y presencia de ascitis. A la palpación no doloroso, sin tumoraciones. A la auscultación ruidos hidroaéreos presentes.
Genitourinario: A la inspección mantenimiento diario, y limpieza de la zona genital, sin cicatrices, ni desviaciones y vellosidad moderada.
Miembros superiores e inferiores: A la inspección presencia de queloides en ambos miembros superiores, edema, simétricos, piel hidratada y elasticidad conservada, fuerza muscular disminuida. A la palpación normo térmico, presencia de pliegues cutáneos.
Neurológico:
Nivel de Conciencia: Estado de confusión, desorientada en tiempo y espacio, estuporosa. Pares Craneales: I Olfatorio: a la presentación de los olores en ambas fosas nasales, no identifica los olores.
II Óptico: no explorado debido a la condición del paciente.
III oculomotor, IV patético, VI motor ocular externo: no explorado debido a la condición del paciente.
V Trigémino: En la parte sensitiva reflejos corneal de parpadeo, en la parte motora no explorado debido a la condición del paciente.
VII Facial: No explorado debido a la condición del paciente.
VIII Estatoacústico: Vestibular: no explorado debido a la condición del paciente. Coclear: en la prueba de voz cuchicheada disminución de la audición.
IX Glosofaríngeo: no explorado debido a la condición del paciente.
X Vago: No explorado debido a la condición del paciente.
XI Espinal: no explorado debido a la condición del paciente.
XII Hipogloso: no explorado debido a la condición del paciente.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Química Sanguínea
Calcio V.N 8.5 – 10.5 mg/dl – 06/05/2013 – 6.6 mg/dl
Electrolitos Séricos
Potasio V.N 3.4 – 5.3 meq/l – 06/05/2013 – 2.26 meq/l
EXÁMENES ESPECIALES
Electroencefalograma Digital y Mapeo Cerebral (11/04/2013)
Conclusión: electroencefalograma (EEG) de trazado anormal, paroxístico fronto temporo-occipital derecho, exacerbado con la HVP y ELI.
PATRONES DISFUNCIONALES: (Según Datos Subjetivos)
Percepción y mantenimiento de la salud
Nutricional-Metabólico
Eliminación
Actividad y ejercicio
Cognitivo/Perceptual
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración en el volumen de líquido (exceso) R/C Acumulo de líquido en el espacio intersticial de miembros superiores e inferiores
Déficit de auto cuidado (higiene). R/C incapacidad de realizarse su propio cuidado.
Alteración del bienestar (dolor de cabeza). R/C lesión ocupante de espacio cerebral.
Deterioro de la movilidad física (nivel IV) R/C estado de conciencia. (Glasgow 5)
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Alteración en el volumen de líquido (exceso) R/C Acumulo de líquido en el espacio intersticial de miembros superiores e inferiores.
CRITERIO DE ENFERMERÍA:
La paciente disminuirá el exceso de líquido al cabo de 3 días.
ACCIONES DE ENFERMERÍA:
- Interrelación Enfermera – Paciente
- Realizar control de líquidos ingeridos y eliminados por hora.
- Medir PVC
- Disminuir la administración de líquidos.
- Realizar cambios posturales al menos cada 2 horas.
- Administrar diuréticos según orden médica.
EVALUACIÓN: La paciente disminuyó el exceso de líquido al cabo de 3 días.
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de auto cuidado (higiene). R/C incapacidad de realizarse su propio cuidado.
CRITERIO DE ENFERMERÍA: La paciente mejorara su higiene al cabo de 1 día.
ACCIONES DE ENFERMERÍA:
- Interrelación Enfermera – Paciente
- Orientar a los familiares acerca de cómo realizarle la higiene a la paciente (baño en cama).
- Enseñar a los familiares a movilizar a la paciente en la cama.
- Recomendar que realicen el aseo por lo menos 2 veces al día.
EVALUACIÓN: La paciente mejoro su higiene al cabo de 1 día.
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Alteración del bienestar (dolor de cabeza moderado). R/C lesión ocupante de espacio cerebral.
CRITERIO DE ENFERMERÍA: La paciente disminuirá el dolor de cabeza de moderado a leve al cabo de 2 horas.
ACCIONES DE ENFERMERÍA:
- Interrelación Enfermera – Paciente
- Valorar el dolor a través de la escala de Oucher
- Dar cumplimiento de las indicaciones médicas respecto al horario de analgésicos.
- Proporcionar un