septicemia, determinadas medicaciones, malnutrición, deshidratación, factores psicológicos, estado sensorial, incontinencias, etc.
2.2. Factores extrínsecos
Humedad, perfumes, colonias, agentes de limpieza, estancia, superficie de apoyo, técnicas manuales sobre la piel, sondajes, fijaciones, férula, etc.
Según su gravedad se clasifican en cuatro categorías:
- Estadio I: alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar. En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área del cuerpo (adyacente u opuesta) no sometido a presión puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración) o disestesias (dolor, escozor).
- Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter plano.
- Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse en profundidad sin alcanzar la fascia subyacente.
- Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido y lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
3. Valoración y diagnóstico
En la valoración integral del paciente se pondrá especial atención en aquellos factores de riesgo predisponentes detectables y en la evaluación repetida de la piel, incidiendo en zonas de mayor riesgo (sacro, espalda, nalgas, talones y codos).
Se utilizará una escala de valoración del riesgo de úlceras por presión (UPP) validada (Braden, EMINA) junto con el diagnóstico o diagnósticos principales y debe quedar registrado en su historial clínico.
Se prestará especial atención al estado nutricional con instrumentos validados (MNA test), con el fin de asegurar una adecuada ingesta de nutrientes.
Deberá identificarse a los cuidadores y se valorarán en función de sus conocimientos, actitudes, habilidades, medios materiales y de apoyo social.
Se debe reevaluar el riesgo de forma periódica de la evolución del proceso.
Así, para establecer el diagnóstico, sus intervenciones y la evolución de los cuidados utilizamos las taxonomías NANDA, NIC y NOC, con el fin de establecer un plan de cuidados individualizado según los factores de riesgo, situación de la enfermedad y las necesidades del paciente:
3.1. Diagnósticos
- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
- 00046 Deterioro de la integridad cutánea, para pacientes con lesiones en estadio I o II.
- 00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de estadio III o IV.
3.2. Intervenciones
- 3540 Prevención de las úlceras por presión (esta intervención incluye vigilancia de la piel, manejo de presiones, etc.).
- 3520 Cuidados de las úlceras por presión. Hace referencia a los cuidados locales y generales de las úlceras por presión (UPP).
3.3. Criterios de resultados
- 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas: este criterio sería aplicable no sólo a las personas con riesgo sino también a todas las que presenten úlceras, para evitar que aparezcan nuevas lesiones.
- 1103 Curación de la herida por segunda intención: aplicable a los dos diagnósticos reales de deterioro de la integridad.
3.4. Algoritmo
4. Intervenciones de Enfermería
Con el fin de evitar la aparición de úlceras por presión (UPP) es importante la puesta en marcha de un plan de medidas preventivas conocidas y consensuadas por todo el equipo de salud y evaluadas para conocer su efectividad incorporando mejoras que aseguren una atención de calidad.
Intervenciones de Enfermería (NIC: 3540 Prevención de las úlceras por presión).
4.1. Cuidados de la piel
- Explorar diariamente la piel, con el fin de detectar precozmente los signos iniciales de lesión y documentando cualquier incidencia.
- En la higiene diaria se han de utilizar sustancias limpiadoras no irritantes (evitar compuestos con alcohol) y no masajear la zonas de prominencias óseas.
- Hidratar la piel y aplicar ácidos grasos oxigenados en la piel sana sometida a presión.
- Vigilar el exceso de humedad especialmente en personas con incontinencia (NIC: 3584 Cuidados de la piel).
4.2. Manejo de la presión
- Fomentar la actividad y movilidad de la persona siempre que sea posible (deambulación precoz, cambios posturales), evitando la fricción y los movimientos de cizalla.
- Vigilar los puntos de presión al cambiar de posición.
- Valorar el estado (ropa de cama limpia y sin arrugas) y la posición de la cama con el fin de evitar deslizamientos, fricción y posturas forzadas.
- Usar superficies especiales en función del riesgo (NIC: 3500 Manejo de presiones, 0840 Cambio de posición). En este sentido, especial atención al paciente quirúrgico o con deterioro agudo (traumatismo craneal, coma, sedación, sobredosis) con medidas preventivas que alivien las presiones prolongadas.
4.3. Protección local ante la presión
- Usar apósitos de espuma de poliuretano en prominencias óseas.
- Proteger talones y codos.
- Evitar rodetes o flotadores como superficie de apoyo.
4.4. Nutrición
Asegurar una correcta ingesta dietética teniendo en cuenta las preferencias del paciente (NIC: 1160 Monitorización nutricional).
4.5. Educación sanitaria y acuerdo con el paciente
- Informar