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Cuidados de Enfermería al Paciente Politraumatizado. Un Enfoque desde el modelo de Virginia Henderson

Irregular, sin dolor a la palpación ni presencia de masas, presenta dolor a la extensión pasiva del miembro.

Miembros Inferiores: se observan ambos miembros inferiores delgados, largos de piel blanca, evidencia resistencia a los movimientos de extensión y flexión pasiva evidencia dolor a la aplicación de movimientos pasivos en ambos miembros a nivel de las rodillas y no presenta movimientos voluntarios de gran magnitud en ambos miembros. A la palpación sin dolor o masas detectables, pulsos periféricos presentes

NEUROLÓGICO: Escala de Glasgow: 9 Puntos.

Respuesta Ocular: 4 puntos

Respuesta motora: 4 puntos

Respuesta verbal: 1 puntos.

Lista de Diagnósticos de Enfermería identificados según necesidades interferidas según el modelo de Virginia Henderson:

ü     Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente.

ü     Deterioro de la integridad cutánea, ulcera por presión en la región sacra. Relacionado con inmovilidad prolongada.

ü     Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionado con presencia de secreciones abundantes y viscosas.

ü     Alteración en la nutrición: menor que los requerimientos corporales. Relacionado con incapacidad para ingerir alimentos durante hospitalización en la UCI.

ü     Alteración de la imagen corporal. Relacionado con pérdida de peso y disminución de la masa muscular a nivel de los tríceps.

ü     Alteración de la movilidad nivel IV. Relacionado con estado de conciencia.

ü     Alto riesgo para lesión física. Relacionado con debilidad de la fuerza muscular.

ü     Alto riesgo de contractura muscular. Relacionado con inmovilidad prolongada.

Problemas Colaborativos:

ü     Acidosis metabólica.

ü     Anemia.

Planes de Cuidado según Diagnósticos de Enfermería Identificados:

Plan de cuidado N° 1

  • Teorizante Virginia Henderson: Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.
  • Diagnóstico de Enfermería: Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente.
  • Criterio de evaluación: Al cabo de 3 horas la paciente lucirá limpia y arreglada.
  • Acciones de Enfermería:

– Valorarle el estado de salud de la paciente para establecer los cuidados de Enfermería que se le proporcionaran en cuanto al déficit de autocuidado.

–                      Establecer una rutina diaria de higiene centrada en las necesidades de la paciente.

–                      Realizarle baño en cama, durante 45 minutos.

–                      Realizarle higiene bucal, durante 10 minutos.

–                      Realizarle cuidados de la piel, durante 15 minutos.

–                      Realizarle lavado del cabello y peinado, durante 30 minutos.

–                      Realizarle cambio de sabanas, y pañales, durante 30 minutos.

  • Evaluación: Al cabo de 3 horas la paciente lucio limpia y arreglada.

Plan de Cuidado N°2

  • Teorizante Virginia Henderson: Respirar normalmente.
  • Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionado con presencia de secreciones abundantes y viscosas.
  • Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización la paciente mantendrá permeable la vía aérea.
  • Acciones de Enfermería:

–                      Colocarla en posición de 30° la cabecera de la cama permanentemente.

–                      Realizarle auscultación pulmonar antes de la aspiración de secreciones tres veces al día.

–                      Realizarle aspiración de secreciones tres veces al día y si es necesario.

–                      Registrarle en la historia de salud de la paciente el cuidado realizado.

  • Evaluación: Durante su hospitalización la paciente se mantuvo con las vías aéreas permeables.

Plan de Cuidado N° 3

  • Teorizante Virginia Henderson: Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
  • Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea, ulcera por presión en la región sacra. Relacionado con inmovilidad prolongada.
  • Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos la paciente recuperara y mantendrá su integridad en la piel.
  • Acciones de Enfermería:

–                      Valorarle las características de la lesión (tamaño y color) al momento de movilizarla.

–                      Realizarle limpieza de la ulcera utilizando las técnicas de asepsia y antisepsia.

–                      Realizarle cambios posturales 4 veces durante la guardia.

–                      Mantenerle las sabanas de la camas tendidas posterior al baño en cama, evitando las arrugas.

–                      Recomendarle el uso del colchón antiescaras a los familiares.

–                      Colocarle almohadas acolchadas en los puntos de presión.

–                      Aplicarle cremas Humectantes en zonas afectadas.

  • Evaluación: Durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos la paciente recupero y mantuvo su integridad en la piel.

Problema colaborativo.