Irregular, sin dolor a la palpación ni presencia de masas, presenta dolor a la extensión pasiva del miembro.
Miembros Inferiores: se observan ambos miembros inferiores delgados, largos de piel blanca, evidencia resistencia a los movimientos de extensión y flexión pasiva evidencia dolor a la aplicación de movimientos pasivos en ambos miembros a nivel de las rodillas y no presenta movimientos voluntarios de gran magnitud en ambos miembros. A la palpación sin dolor o masas detectables, pulsos periféricos presentes
NEUROLÓGICO: Escala de Glasgow: 9 Puntos.
Respuesta Ocular: 4 puntos
Respuesta motora: 4 puntos
Respuesta verbal: 1 puntos.
Lista de Diagnósticos de Enfermería identificados según necesidades interferidas según el modelo de Virginia Henderson:
ü Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente.
ü Deterioro de la integridad cutánea, ulcera por presión en la región sacra. Relacionado con inmovilidad prolongada.
ü Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionado con presencia de secreciones abundantes y viscosas.
ü Alteración en la nutrición: menor que los requerimientos corporales. Relacionado con incapacidad para ingerir alimentos durante hospitalización en la UCI.
ü Alteración de la imagen corporal. Relacionado con pérdida de peso y disminución de la masa muscular a nivel de los tríceps.
ü Alteración de la movilidad nivel IV. Relacionado con estado de conciencia.
ü Alto riesgo para lesión física. Relacionado con debilidad de la fuerza muscular.
ü Alto riesgo de contractura muscular. Relacionado con inmovilidad prolongada.
Problemas Colaborativos:
ü Acidosis metabólica.
ü Anemia.
Planes de Cuidado según Diagnósticos de Enfermería Identificados:
Plan de cuidado N° 1
- Teorizante Virginia Henderson: Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.
- Diagnóstico de Enfermería: Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente.
- Criterio de evaluación: Al cabo de 3 horas la paciente lucirá limpia y arreglada.
- Acciones de Enfermería:
– Valorarle el estado de salud de la paciente para establecer los cuidados de Enfermería que se le proporcionaran en cuanto al déficit de autocuidado.
– Establecer una rutina diaria de higiene centrada en las necesidades de la paciente.
– Realizarle baño en cama, durante 45 minutos.
– Realizarle higiene bucal, durante 10 minutos.
– Realizarle cuidados de la piel, durante 15 minutos.
– Realizarle lavado del cabello y peinado, durante 30 minutos.
– Realizarle cambio de sabanas, y pañales, durante 30 minutos.
- Evaluación: Al cabo de 3 horas la paciente lucio limpia y arreglada.
Plan de Cuidado N°2
- Teorizante Virginia Henderson: Respirar normalmente.
- Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Relacionado con presencia de secreciones abundantes y viscosas.
- Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización la paciente mantendrá permeable la vía aérea.
- Acciones de Enfermería:
– Colocarla en posición de 30° la cabecera de la cama permanentemente.
– Realizarle auscultación pulmonar antes de la aspiración de secreciones tres veces al día.
– Realizarle aspiración de secreciones tres veces al día y si es necesario.
– Registrarle en la historia de salud de la paciente el cuidado realizado.
- Evaluación: Durante su hospitalización la paciente se mantuvo con las vías aéreas permeables.
Plan de Cuidado N° 3
- Teorizante Virginia Henderson: Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
- Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea, ulcera por presión en la región sacra. Relacionado con inmovilidad prolongada.
- Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos la paciente recuperara y mantendrá su integridad en la piel.
- Acciones de Enfermería:
– Valorarle las características de la lesión (tamaño y color) al momento de movilizarla.
– Realizarle limpieza de la ulcera utilizando las técnicas de asepsia y antisepsia.
– Realizarle cambios posturales 4 veces durante la guardia.
– Mantenerle las sabanas de la camas tendidas posterior al baño en cama, evitando las arrugas.
– Recomendarle el uso del colchón antiescaras a los familiares.
– Colocarle almohadas acolchadas en los puntos de presión.
– Aplicarle cremas Humectantes en zonas afectadas.
- Evaluación: Durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos la paciente recupero y mantuvo su integridad en la piel.
Problema colaborativo.