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Cuidados de Enfermería al Paciente con Sepsis de Punto de Partida Respiratorio. Un Enfoque desde el modelo de Virginia Henderson

rítmicos normofonéticos, no se auscultan soplos, frecuencia cardiaca 87 latidos por minuto.

Respiratorio:

  • Tórax

A la Inspección: tórax simétrico normohidratado, hipoexpansible, no tiraje intercostal. Frecuencia respiratoria (FR) 21 respiraciones por minuto. Se evidencian mamas simétricas sin alteraciones evidentes.

A la Palpación: frémito táctil presente normotérmico al tacto no se evidencian puntos de dolor

Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares abolidos en base izquierda con crepitantes en tercio medio y roncus dispersos.

Percusión: sonoridad conservada.

C-            Abdomen:

o        A la inspección: Abdomen globoso a expensa de tejido adiposo sin evidencias de lesiones.

o        A la auscultación: ruidos hidroaéreos conservados 19x’

o        A la palpación: Abdomen blando deprimible, sin megalias, no doloroso a la palpación superficial ni profunda

o        A la percusión: sonoridad conservada

D-           Miembros superiores: simétricos normohidratados, normorreflexia. se evidencias hematomas en el antebrazo, sin cianosis ni frialdad distal llenado capilar < 2 segundos, pulsos axila, cubital, radial presentes rítmicos y regulares, uñas con evidencias de onicofagia

7.- Miembros Inferiores: simétricos normohidratados, normorreflexia. Sin cianosis ni frialdad distal llenado capilar < 2 segundos, pulso femoral y poplíteo presentes rítmicos y regulares. Uñas sin alteraciones.

NEUROLÓGICO: Escala de Glasgow: 15 Puntos.

Respuesta Ocular: 4 puntos

Respuesta motora: 6 puntos

Respuesta verbal: 5 puntos.

Lista de Diagnósticos de Enfermería identificados según necesidades interferidas según el modelo de Virginia Henderson:

  • Alteración de la temperatura corporal, hipertermia relacionado con afección de agentes patógenos
  • Alteración en la nutrición: menor que los requerimientos corporales. Relacionado con incapacidad para ingerir alimentos durante estadía hospitalaria.
  • Alteración de la mucosa oral. Relacionado con intubación orotraqueal
  • Limpieza ineficaz de las vías aéreas. (roncus) Relacionado con presencia de secreciones abundantes.
  • Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente/ estadía hospitalaria
  • Alteración de la movilidad nivel IV. Relacionado con estadía en la unidad de cuidados intensivos.
  • Alteración de los patrones de la respiración: Disnea. Relacionado con abundantes secreciones/proceso inflamatorio.
  • Ansiedad (leve) relacionado con estado de salud actual/estancia en la institución de salud
  • Alteración de la imagen corporal. Relacionado con pérdida de peso
  • Riesgo para perdida de la integridad de la piel Relacionado con inmovilidad prolongada.
  • Riesgo para lesión física. Relacionado con debilidad muscular.

Problemas Colaborativos:

  • Anemia.

Planes de Cuidado según Diagnósticos de Enfermería Identificados:

Plan de Cuidado N°1

  • Teorizante Virginia Henderson: Respirar normalmente.
  • Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. (Roncus) Relacionado con presencia de secreciones abundantes.
  • Criterio de Evaluación: Durante la estadía en el centro de salud la paciente mantendrá permeable la vía aérea.
  • Acciones de Enfermería:

–                      Mantener al paciente en posición de Fowler 45° permanentemente

–                      Realizarle valoración respiratoria 2 veces por turno

–                      Realizarle aspiración de secreciones 3 veces al día o sos

–                      Realizarle fisioterapia respiratoria cada 4 horas por turno

–                      Realizarle drenaje postural según sea necesario

–                      Realizarle los ciclos de nebuloterapia según indicación medica

–                      Registrar los parámetros ventilatorios.

–                      Valorar gasometría arterial por turno

  • Evaluación: Durante la estadía en el centro de salud la paciente se mantuvo con las vías aéreas permeables.

Plan de cuidado N° 2

  • Teorizante Virginia Henderson: Mantener la higiene corporal
  • Diagnóstico de Enfermería: Déficit de auto cuidado: baño, higiene y vestido. Relacionado con estado de salud del paciente/ estadía hospitalaria
  • Criterio de evaluación: al cabo de 2 horas la paciente aumentara su higiene corporal y aspecto
  • Acciones de Enfermería:

–                      Establecer relación enfermera paciente durante la guardia

–                      Realizarle higiene bucal (cepillado y cambio de fijación según se el caso), durante 10 minutos.

–                      Realizarle baño en cama, durante 30 minutos.