vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
Analgesia
Opiáceos.
Entre los fármacos más usados, los opioides asumen el papel principal en la terapia del dolor en pacientes quemados. La variedad de opciones disponibles en el mercado permite flexibilidad en cuanto a la potencia, forma de administración y duración de acción adecuada a cada paciente. Sus efectos adversos son muy conocidos y los que más se destacan son el prurito, la depresión respiratoria y la náusea. Debido al riesgo de tolerancia o de hiperalgesia inducida por los opiaceos, su uso debe ser siempre incorporado a un abordaje de tratamiento multimodal.
El dolor presente en los pacientes quemados durante el reposo (background pain), es de moderada intensidad y se trata de una forma más adecuada con medicamentos de potencia moderada, cuya concentración plasmática permanezca relativamente constante a lo largo del día. Citamos como ejemplos la infusión de opioides por vía venosa, con o sin analgesia controlada por el paciente, y la administración oral de opioides de larga duración (metadona) o con la absorción enteral prolongada (morfina u oxicodona de liberación controlada). Los opioides y el tramadol también generan un efecto benéfico en el dolor neuropático. En la literatura no hay evidencias para la superioridad de un opioide en particular en el tratamiento del dolor neuropático. El remifentanil, un opioide de acción ultrarrápida y con metabolización plasmática, es una importante opción para la analgesia durante los procedimientos, siempre que se use en una infusión continua. El fentanil y el alfentanil también pueden ser usados, con la ventaja de promover una analgesia residual.
Antiinflamatorios, dipirona y paracetamol
Estos medicamentos pueden reducir la cantidad de opiáceos entre un 20 y un 30%. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también pueden reducir los efectos adversos de los opioides de forma significativa. Los más apropiados para pacientes con quemadura son el paracetamol, la dipirona y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Esos medicamentos, a pesar de ser analgésicos débiles cuando se usan separadamente sí que actúan de forma sinérgica con los opioides. Debido a la inhibición de la agregación plaquetaria, el uso de AINE deberá ser evitado en situaciones en las cuales el riesgo de sangrado preocupe (como en los grandes quemados). Su uso también requiere cautela en pacientes con enfermedades cardiovasculares y gastrointestinales.
Anticonvulsivos
La gabapentina y la pregabalina se usan con frecuencia en el tratamiento del dolor neuropático en los quemados, reducen la sensibilización central al dolor. En un pequeño estudio realizado en pacientes quemados fueron significativamente reducidos la intensidad del dolor y el consumo de opioides en los pacientes que usaban la gabapentina.
Antidepresivos
Son medicamentos eficaces y por lo tanto tienen un papel importante en el concepto de tratamiento del dolor asociado a las quemaduras. La amitriptilina, usada en bajas dosis, posee un rol ya establecido en el manejo del dolor neuropático y actúa por medio de la activación de las vías inhibitorias descendentes en la médula espinal.
El efecto analgésico de los antidepresivos generalmente ocurre después de días y semanas. No existen estudios con relación al efecto analgésico y al momento del inicio de la terapia analgésica en pacientes víctimas de quemaduras.
Cetamina
La cetamina es un antagonista no competitivo de receptores NMDA y puede ser usada para la sedación consciente durante los cambios de la curación en los pacientes quemados. Presenta la ventaja de preservar los reflejos de las vías aéreas y mantiene la presión arterial y la frecuencia cardíaca por liberación indirecta de noradrenalina. El aparecimiento de alucinaciones, un importante efecto adverso, puede ser atenuado por la administración concomitante de benzodiacepínicos o propofol.
Benzodiacepínicos
Teniendo en cuenta el conocimiento de que los trastornos de ansiedad pueden exacerbar los quejidos de dolor, el uso de ansiolíticos asociados con medicamentos analgésicos es una práctica común en muchos centros hospitalarios. El miedo y la tensión causan una disminución de la tolerancia al dolor. Los pacientes quemados que más se beneficiaron de la terapia con los benzodiacepínicos fueron los extremadamente ansiosos y con dolor intenso. Cuando existe la necesidad de un rápido inicio de acción, puede ser usado el midazolam. El lorazepam es más adecuado en esos pacientes que el diazepam a causa de la disminución del metabolismo hepático muchas veces presente, que puede conllevar al prolongamiento de la vida media de ese último.
Lidocaína
La terapia con la lidocaína por vía venosa es eficaz para la reducción de los puntajes de dolor neuropático, principalmente con una lesión nerviosa asociada.
Agonistas alfa-2
Los agonistas alfa-2 presentan propiedades interesantes que posibilitan su uso en el manejo analgésico de pacientes quemados. Además de estimular las vías inhibitorias descendentes del dolor, tienen un efecto sedativo y anti-hipertensivo. La clonidina puede ser usada con seguridad en el manejo analgésico en niños víctimas de quemaduras.
Antibióticos
Se ha probado que la profilaxis antibiótica por vía sistémica es de poco beneficio. Los antibióticos de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a favorecer el desarrollo de patógenos, bacterias oportunistas gram-negativas y S. aureus, así como otros microorganismos no bacterianos, de alta virulencia y resistencia. Se utilizan antibióticos profilácticos sólo durante períodos cortos y bajo indicaciones precisas; tal es el caso cuando el paciente deba ser sometido a una intervención quirúrgica.
Profilaxis antitetánica
Es muy importante, puesto que hasta las quemaduras más pequeñas pueden favorecer el tétanos. Si no hay historia previa de inmunización completa, o ésta es dudosa, se administrará gammaglobulina humana hiperinmune de 250 a 500 UI, vía intramuscular y simultáneamente se inicia la inmunización profiláctica activa con toxoide tetánico 0.5 cc vía intramuscular. El toxoide se repite a las cuatro