paciente femenina de 21 años de edad, natural de Guigue y procedente de esa localidad quien ingresa al Hospital Universitario Dr. “Ángel Larralde” el día 06/04/2013 en horas de la madrugada por presentar herida por proyectil de arma de fuego a nivel abdominal, específicamente en el hipocondrio derecho sin orificio de salida. Originalmente fue llevada a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia, de donde es referida a este centro por no contar con sala quirúrgica. Ingresa al centro hospitalario donde es valorada por el servicio de cirugía quienes deciden ingresarla al quirófano para la realización de una laparotomía exploratoria.
La duración del acto quirúrgico fue de 4 horas aproximadamente, en el reporte de cirugía se evidencian los siguientes hallazgos:
a) Lesión transfixiante en segunda porción duodenal,
b) Lesión de vena cava inferior en un 40%,
c) Lesión de colón a nivel de ángulo hepático grado I y
d) lesión grado I en segmento VI hepático no sangrante.
En vista de la duración del acto quirúrgico y la inestabilidad hemodinámica de la paciente, se solicita ingreso a la UCI para apoyo ventilatorio.
Antecedentes personales:
Inmunizaciones: Paciente refiere no recordar que esquemas tiene completados.
Enfermedades padecidas: Niega
Antecedentes familiares: Ambos padres vivos, madre refiere sufrir de hipertensión arterial (HTA), padre y hermanos aparentemente sanos.
Valoración Física
Edad aparente: 18 años Biotipo: Normolíneo. Vestimenta: Acorde al entorno
Actitud o posición: Decúbito dorsal activa. Marcha: No valorada
Piel: Morena, hidratada, sin edemas. Uñas y cabello: Uñas cortas y limpias, cabello negro, largo, limpio y reseco.
Estado de conciencia: Alerta, orientada en tiempo, persona y espacio.
Memoria: Sin alteraciones Peso: 52Kg Talla: 1.58cm
Signos vitales:
Temperatura: 37.8 ºC. Pulso: 86 latidos por minuto. Respiración: 22 respiraciones por minuto. Tensión arterial (T/A): 130/80 mmHg.
Necesidades para el mantenimiento de salud (Virginia Henderson)
Respirar Normalmente: La paciente VM refiere que le cuesta un poco respirar y siente que tiene bastante “flema”, tose con frecuencia y hay presencia de secreciones amarillentas en cánula traqueal.
Alimentación: La señorita VM refiere tener poco apetito, por órdenes médicas ya está recibiendo dieta blanda, entre las cosas que come se encuentran, sándwiches, jugos, gelatinas y compotas.
Eliminación: Presenta sonda vesical, refiere que luego de empezar a comer está sintiendo ganas de defecar, las heces son pastosas/blandas de color característico.
Moverse y mantener posturas adecuadas: Presenta limitación de la movilidad por el proceso de la enfermedad, también refiere tener “un pequeño dolor” en las extremidades inferiores, las extremidades superiores las maneja con total normalidad.
Dormir y descansar: La señorita VM refiere no dormir cómodamente debido a que siempre hay mucha luz y ruido en la unidad, también dice que se ha ido acostumbrando poco a poco y duerme algo mejor. Duerme aproximadamente 6 horas durante la noche y tiene siestas de periodos moderados durante el día.
Vestirse-Desvestirse: Por estar en la unidad de cuidados intensivos, no puede vestirse como normalmente lo haría, utiliza batas y medias, requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
Temperatura corporal: VM dice sentir frio en la unidad, se le pidió a los familiares más cobijas para reducir el frio, además usa medias. Ocasionalmente presenta picos de hipertermia, generalmente entre 38ºC y 38.5ºC
Higiene corporal e integridad de la piel: Precisa suplencia total para su higiene diaria, el personal de Enfermería trata de mantener la piel hidratada, limpia y libre de humedad para evitar problemas con la integridad de la piel.
Evitar peligros del entorno: Presenta riesgos mínimos para accidentes, debido a la limitada movilización, contrajo neumonía por bacterias comunes presentes en la unidad (Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii)
Comunicarse y relacionarse: Al principio presentaba problemas para la comunicación verbal debido a la presencia de traqueostomo, con el tiempo pudo “aprender a hablar” con este medio invasivo, se muestra interesada por el proceso de su enfermedad, y se relaciona adecuadamente con el entorno, entabla conversaciones con el personal y familiares.
Creencias y valores: VM manifiesta preocupación por su estado de salud, pregunta constantemente como es su evolución, considera a su familia como parte fundamental su proceso de recuperación, refiere rezar a diario y que esto ayuda a aliviar la preocupación.
Ocuparse para realizarse: A VM le preocupan sus problemas de dependencia, cree que le resultara difícil adaptarse de nuevo a la vida fuera del hospital debido a los cuidados que necesita, piensa seguir estudiando en cuanto le sea posible.
Participar en actividades recreativas: La paciente VM tiene la oportunidad de salir al pasillo 2 horas al día para estar con sus familiares para así favorecer la ocupación del tiempo, su principal actividad recreativa dentro de la unidad es conversar. Dentro de la unidad no se cuenta con medios para realizar actividades recreativas.
Aprender y descubrir: Siente necesidad de conocer sobre su situación de salud, posee poco conocimiento sobre los cuidados de salud adecuados para su nueva condición.
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Comienza con la valoración de las necesidades funcionales para el mantenimiento de la salud según la teoría de Virginia Henderson, identificación de diagnósticos de Enfermería, planificación de cuidados, ejecución de intervenciones y actividades de Enfermería, y por ultimo evaluación de los objetivos conseguidos.
PLAN DE CUIDADOS Nº1
Diagnóstico: Déficit de autocuidado: Baño, higiene,