Cuidados de Enfermería en la neumonía asociada a ventilación mecánica
RESUMEN
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es causa frecuente de morbi-mortalidad, sobretodo en pacientes mayores y con patologías previas, y un coste y aumento del tiempo de hospitalización de los pacientes. Su etiología está asociada a la pseudomona aeruginosa, en la mayor parte de los casos. La vigilancia epidemiológica permite afirmar que este tipo de neumonía, adquirida a consecuencia del procedimiento de ventilación mecánica, tiene una elevada incidencia y morbi-mortalidad.
PALABRAS CLAVE: neumonía asociada a ventilación mecánica, ventilación mecánica, Pseudomona aeruginosa, proyecto neumonía zero.
AUTORES: África Miralles Rojano 1, Joan Llatse Mateo 2, Sara Lasheras González 3, Aida Llombart Gallego 4, Brenda Albiol del Salto 5, Cristina Miralles Rojano 6, Daniel Prieto Iglesias 7
1 África Miralles Rojano. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
2 Joan Llatse Mateo. Graduado en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermero en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
3 Sara Lashereas González. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
4 Aida Llombart Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
5 Brenda Albiol del Salto. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
6 Cristina Miralles Rojano. Diplomada en Educación Social por la Universidad de Málaga. Educadora Social en Babesten Guipúzcoa.
7 Daniel Prieto Iglesias. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería por IES del Ebre en Tortosa. Auxiliar de Enfermería en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
INTRODUCCIÓN
Existen diferencias entre el tipo de neumonía sobre la que trata este artículo, y la neumonía adquirida en la comunidad. La escala CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), que se utiliza para el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica, contempla con ítems los cuatro signos y síntomas más característicos de esta patología (fiebre, leucocitosis, crepitantes y expectoración purulenta). Su tratamiento combina las medidas de soporte con la antibioticoterapia. El personal de Enfermería desarrolla un gran papel en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica y gracias a estudios de relevantes organismos, es un vector importante para llevar a cabo el proyecto neumonía zero.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) es la que se produce en pacientes sometidos a intubación endotraqueal o traqueostomía y que no estaba presente (ni en período de incubación) en el momento de la intubación.
En esta definición se incluyen las neumonías también diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía [1].
La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) es la principal infección adquirida en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y es una complicación que presenta una alta incidencia y morbimortalidad con unas características particulares que la distinguen de la neumonía nosocomial que se produce en pacientes no intubados.
De esta manera, la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) conlleva un aumento de la estancia hospitalaria [2] y, si se trata tarde o, es causada por organismos multirresistentes, se relaciona con un aumento en la mortalidad [3,4].
Etiología
Los factores de riesgo que influyen en la etiología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se basan en:
- Tiempo de ventilación mecánica (VM) [5].
- Administración de antibióticos en los 90 días previos [6].
- Hospitalización actual con duración de más de 5 días.
- EPOC grave, coma [4,7] o cualquier enfermedad que comprometa el sistema inmunológico.
- Hospitalización de 2 o más días en un hospital de agudos los 90 días previos.
- Residencia en un centro sociosanitario.
- Atención en servicio hospitalario o hemodiálisis en los 30 días previos a la infección.
- Elevada prevalencia de enfermos colonizados/infectados por organismos resistentes en la unidad [8].
- Nutrición enteral, sondaje nasogástrico, posición decúbito supino, uso de relajantes musculares, transportes fuera de UCI.
- Neumotaponamiento <20cmH2
- Tiempo de ventilación mecánica (VM).
- Posición decúbito supino.
Los agentes etiológicos de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) son los siguientes [8]:
- Bacilos gramnegativos no fermentadores: pseudomonas aeruginosa (25-30%), acinetobacter baumannii (5-10%), stenotrophomonas maltophilia (2-4%), otros (1%).
- Enterobacteriaceae (bacilos gramnegativos entéricos): Escherichia coli (3-15%), Klebsiella pneumoniae (2-12%), enterobacter (3-13%), serratia marcescens (3-15%), citrobacter (1-2%), Morganella morgagni (2-4%), providencia stuartii (0,5-1%), proteus spp (2%), Enterobacteriaceae productoras de BLEE (2-5%).
- Cocos grampositivos: Staphylococcus aureus sensible a oxacilina (5-15%), Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina (3-33%), Staphylococcus epidermidis (1%), streptococcus pneumoniae (2-6%), streptococcus viridans (6-8%), enterococcus (1%).
- Anaerobios:
- Hongos y levaduras: aspergillus (0,3-6%), candida (4-20%).
- Virus: herpes simple 1 (1-20%), citomegalovirus (1-5%).
- Más de un agente etiológico (20-60%).
- Otros organismos gramnegativos: haemophilus influenzae (4-16%), moraxella catarrhalis (0,4-2%).
Más del 90% de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica invasiva (NAV) están causadas por bacterias convencionales o típicas y aunque pueden existir amplias variaciones a nivel geográfico incluso entre hospitales de la misma zona, se reconoce que las precoces (<7 días) están causadas por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) y las tardías (>7 días) suelen estar causadas por pseudomona aeruginosa.
Fisiopatología
Las vías patogénicas para el desarrollo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) son las que se muestran a continuación [1]:
- Vía aspirativa: por macro o micro aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe y/o estómago. Es la principal ruta de origen de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV), ya que en esta situación el cardias queda abierto debido a la sonda nasogástrica que llevará el paciente.
- Inoculación directa: a través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias, nebulizaciones, por condensación de agua en los circuitos del ventilador, higiene inadecuada de manos, manipulación deficiente de equipos e instrumental.
- Vía hematógena: desde un foco infeccioso extrapulmonar.
- Translocación bacteriana: consiste en el paso de bacterias viables desde la propia luz intestinal, sin rotura de la integridad de la mucosa intestinal, a sitios extraintestinales, como los ganglios linfáticos mesentéricos, la sangre, el líquido ascítico o el páncreas. Esto supone una pérdida de la función de barrera que la pared intestinal ejerce frente a la propia luz intestinal, la cual cosa favorecerá el paso de bacterias y productos. Los factores que favorecen la translocación bacteriana son:
- Alteraciones en los mecanismos de defensa inmunológica locales.
- Disminución en la motilidad intestinal.
- Administración prolongada de antibióticos que determinaría el sobrecrecimiento de bacterias resistentes.
- Malnutrición.
De esta manera, se sugieren múltiples métodos para evitar la translocación bacteriana mediante la prevención (tratar los factores desencadenantes, evitar en la medida de lo posible la nutrición parenteral, etc.).
Aunque se distinguen las diferentes vías patógenas nombradas anteriormente, la vía mayoritaria de adquisición de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) es la aspiración y microaspiración de secreciones procedentes de la orofaringe. Ya que la vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril y en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), la intubación rompe el aislamiento de la vía aérea inferior. A pesar de que el tubo endotraqueal presenta un neumotaponamiento diseñado para aislar la vía aérea, evitando las pérdidas aéreas y la entrada de material a los pulmones, no es un sistema completamente estanco. Por encima del neumotaponamiento se van acumulando secreciones que están contaminadas por los patógenos que colonizan la orofaringe. Estas secreciones contaminadas resbalan por el neumotaponamiento, y si éste está poco inflado, alcanzan la vía aérea inferior [9].