Respecto al tratamiento antibiótico, lo más importante es no dar espera un tratamiento efectivo ya que el tratamiento empírico inicial inadecuado conlleva una mayor mortalidad y está contrastado científicamente. Si la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) se realiza en un paciente con más de una semana de hospitalización, en tratamiento antibiótico, o con factores de riesgo para multirresistentes deberemos individualizar la pauta. Si se realiza una prueba de diagnóstico etiológico y disponemos de la información de la tinción de Gram nos servirá para orientar el tratamiento empírico y elegir el antibiótico adecuado [9].
En el artículo [9] nos muestra un algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) muy visual y orientativo que nos ayuda a elegir el mejor tratamiento según el agente microbiológico que actúe en nuestra patología [9].
Sistemas de vigilancia
A nivel estatal hay principalmente dos sistemas de vigilancia de Infecciones Nosocomiales (IN): El Estudio de la Prevalencia de la IN en España (EPINE) y el programa informatizado de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva, conocido como, Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN-UCI) [13,14]. (Ver Anexo 1)
Centrándonos en ENVIN-UCI, se diseñó 1994 a través del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC). Su objetivo es conocer las tasas de infecciones nosocomiales más graves y frecuentes asociadas con el uso de dispositivos desarrollados durante la estancia de los pacientes en UCI [22,23].
Al inicio de la creación de ENVIN, la recogida de datos se realizaba utilizando la base de datos ENVIN-UCI, pero desde 2004, se lleva a cabo a nivel europeo mediante la aplicación informática ENVIN-HELICS. Dicha, está ubicada en un servidor web y a la cual se accede mediante Internet; su acceso es libre (utilizando un código individual), y gratuito con previa identificación y registro de los responsables de cada UCI [23].
La participación en el registro de los diferentes proyectos (Neumonía Zero, Resistencia Zero y Bacteriemia Zero) es libre y voluntaria. Actualmente, ENVIN-HELICS recoge datos de 147 UCI nacionales. Finalmente, la información obtenida se presenta anualmente en los Congresos Nacionales e Internacionales de medicina intensiva con el fin de evaluar la calidad de las UCI [23] y permite conocer la evolución del proyecto de forma continua en cada unidad participante, así como, a nivel de CCAA y nacional.
En el último informe publicado por ENVIN-HELICS es el correspondiente al año 2015. En éste, se destaca la máxima participación, con un total de 198 UCI, que han aportado información de 23.907 pacientes. Asimismo, es de gran interés remarcar que la tasa de infección relacionada con la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) disminuye a lo largo de los años. De esta manera, si comparamos, en 2013 fue de 6,87 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (VM) y, en cambio, en 2015 fue de 5,77 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (VM) (las más baja de todos los registros desde la recogida de datos) [24].
Impacto: estancia y costes
La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) supone un problema importante respecto a la IN teniendo en cuenta que en los estudios llevados a cabo por la ENVIN-UCI esta representa un 45% de las infecciones estudiadas en una unidad de cuidados intensivos [19], siendo la primera complicación infecciosa en una UCI [9,20].
La neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) aumenta el tiempo de estancia en UCI entre 4,3 y 13 días y económicamente se calcula que por cada paciente que padece neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) hay un coste de entre 9.000 y 31.000€ [21]. Asimismo, hay que sumar los costes económicos de las campañas de prevención y su aplicación para la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).
Mirándolo desde el punto de vista del paciente, también supone una pérdida de dinero para este y su familia, considerados como costes indirectos: más días de estancia hospitalaria y como consecuencia menos días de productividad laboral del paciente, pérdida de ingresos de familiares del paciente, desplazamiento de los familiares al hospital, necesidad de cuidadores, entre otras [19,20].
Además de los impactos citados anteriormente, también afecta de manera social y psicológica al paciente y a su familia pudiendo llegar a generar procesos legales y, como consecuencia, la pérdida de prestigio y confianza de los afectados hacia el personal sanitario y las instituciones sanitarias [22].
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN DE NAV
Intervenciones y actividades enfermeras para disminuir la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV)
El personal de Enfermería es responsable de llevar a cabo los cuidados diarios de los pacientes ingresados en medicina. Desempeñan un papel fundamental ya que son protagonistas de la prevención.
Entre las medidas preventivas propuestas por la SEEIUC y la SEMICYUC llevadas a cabo por los profesionales, se encuentran las siguientes [25]:
- Medidas funcionales:
- Posición semisentada: se debe evitar la posición de supino a 0º en ventilación mecánica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrición enteral, por lo que se deben colocar en posición semi-incorporada excepto si existe contraindicación para esta posición. Con esta medida favorecemos la ventilación espontánea y disminuimos la posibilidad de aspiración de aquellos pacientes que reciben nutrición enteral. La evidencia para la realización de esta recomendación es moderada pero el grado de recomendación es fuerte.
- Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de manipular la vía aérea antes y después del contacto con el paciente en conjunción con la utilización de guantes. La evidencia para la realización de esta recomendación es moderada pero el grado de recomendación es fuerte.
- Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones bronquiales): a través de la aplicación de un programa educacional. La evidencia para la realización de esta recomendación es alta y el grado de recomendación es fuerte.
- Retirada diaria de la sedación y valoración diaria de la posibilidad de extubación (extubación precoz): no existen estudios específicos que valoren esta recomendación, y la posibilidad de que exista un mayor índice de complicaciones que podrían contribuir a una mayor incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV), por lo tanto no es posible establecer un grado de recomendación de esta medida.
- Protocolización del destete: aplicación de protocolos para el destete. No existe, una evidencia suficiente para establecer esta recomendación.
- Traqueotomía precoz: aunque se trata de un procedimiento indicado en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) prolongada no se puede recomendar como medida para reducir la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).
- Favorecer la ventilación no invasiva frente a la intubación endotraqueal: sobre todo en pacientes que se ha demostrado su beneficio y en ausencia de contraindicación. No se puede establecer una recomendación generalizada dirigida a todos los pacientes candidatos a soporte ventilatorio
- Vigilancia microbiológica de la infección/transmisión cruzada: no existen estudios que valoren específicamente la introducción de un sistema de vigilancia microbiológica sobre el impacto en la disminución de las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).
- Suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones: práctica muy frecuente, sin embargo, existen datos basados en estudios de baja calidad en los que se encuentran efectos adversos sobre la oxigenación y un riesgo potencial de diseminación de microorganismos patógenos a las vías aéreas inferiores. Por ello es una medida que no puede ser recomendada.
- No cambiar de forma sistemática las tubuladuras: no se debe realizar cambios inferiores a cada 7 días, excepto malfuncionamiento de las mismas. Aunque no hay datos suficientes para incluir esta medida entre las recomendaciones dirigidas a la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).
- Ruta de intubación orotraqueal: intubación orotraqueal en lugar de nasotraqueal, ya que es una medida segura que reduce la aparición de sinusitis.
- Tipo de humidificación empleada (intercambiador de calor-humedad vs sistemas de calor): no hay evidencia sobre la incidencia en la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV). Así que es posible que el empleo de humidificación con intercambiadores de forma sistemática en todos los pacientes sea coste-efectivo y que emplear los de calor sea necesario en aquellos pacientes que requieran un mayor grado de humidificación o tengan contraindicaciones como hemoptisis o altas necesidades ventilatorias.
- Empleo de fisioterapia respiratoria: no hay datos para establecer que el empleo sistemático de fisioterapia en pacientes en ventilación mecánica (VM) disminuya la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV).
- Empleo de PEEP entre 5-8 cm de H2O vs ZEEP en pacientes sin hipoxemia: existe una reducción de la microaspiración traqueal, de la colonización bronquial y mejora del aclaramiento de las secreciones pulmonares con el empleo de niveles profilácticos de PEEP entre 5 y 8 cm de H2O en comparación con ZEEP. Faltan datos para poder establecer una recomendación.
- Nutrición enteral: las recomendaciones respecto a nutrición enteral no están incluidas en los bundle europeos. Son varias la vías fisiopatológicas por las que esta podría estar implicada en la neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) y son múltiples los estudios llevados a cabo en los que existe el “outcome” aspiración de la vía aérea. Existe una gran heterogeneidad entre ellos, lo que hace difícil obtener conclusiones sólidas.
- Medidas mecánicas:
- Control de la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales: control intermitente de la presión del neumotaponamiento, manteniendo una presión entre 20 y 30 cm de H2 Medida considerada siempre que se estandarice el sistema de medida de presión del balón y el número de determinaciones/día no sea elevado.
- Tubos endotraqueales con aspiración de secreciones subglóticas: no existen efectos adversos relacionados con su empleo aunque los sistemas de aspiración de secreciones varían en los diferentes estudios y su disponibilidad en las UCI es moderada y prácticamente nula fuera de UCI. Por todo ello la medida podría ser considerada siempre que se estandarizara el sistema de aspiración de las secreciones.
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