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Cuidados de Enfermería en la retirada de ventilación mecánica

Cuidados de Enfermería en la retirada de ventilación mecánica

RESUMEN

El destete o weaning es un proceso por el que un paciente sometido a ventilación mecánica, de una forma gradual vuelve a la ventilación espontánea. Proceso que conlleva una serie de cuidados para los cuales Enfermería tiene un papel clave tanto en el proceso de preparación como postextubación. Siendo ella la que cuida al paciente y detecta el momento idóneo para iniciar el proceso de destete. Así como la que identifica el fracaso del proceso. Proporcionando soporte durante todo el proceso.

Palabras clave: Weaning, Destete, Ventilación Mecánica, Cuidados, Enfermería.

AUTORES: África Miralles Rojano 1, Josep Ramos Hidalgo 2, Mireia Briansó Llort 3, Nuria Burló Arévalo 4, Albert Aguilar Mariné 5, Marta Español Guionnet 6, Marta Parés Corbella 7

1 África Miralles Rojano. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

2 Josep Ramos Hidalgo Graduado en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermero en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital Pius de Valls (Tarragona)

3 Mireia Briansó Llort. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

4 Nuria Burló Arévalo. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

5 Albert Aguilar Mariné. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

6 Marta Español Guionnet. Graduada en Enfermería por la Universidad Rovira i Virgili de Tarragona. Enfermera en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

7 Marta Parés Corbella. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería por el IES Calípolis de Tarragona. Auxiliar de Enfermería en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica (VM) no es fisiológica. Por lo que es necesario un proceso de destete o weaning.

En España el método más utilizado es la prueba de respiración espontánea. Los cuidados DE Enfermería son esenciales para el éxito del weaning.

El destete o weaning de la ventilación mecánica (VM) son los pasos que se dan para retirar gradualmente la ventilación mecánica (VM) hasta que el paciente sea capaz por sí solo de reasumir totalmente la ventilación espontánea.

El objetivo prioritario es el restablecimiento de la ventilación espontánea.

La importancia de no retrasar la retirada de la ventilación artificial se debe a que las complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica (VM) son dependientes del tiempo. Por tanto se justifica la necesidad de retirar el ventilador lo más pronto posible ya que existe riesgo de que puedan aparecer varias complicaciones.

CRITERIOS

Los indicadores predictivos para la retirada de la ventilación mecánica (VM) nos ayudan a valorar el inicio del destete, no existe un índice con la suficiente sensibilidad y especificidad con seguridad para determinar la desconexión.

Los profesionales de Enfermería están en una posición privilegiada con relación al paciente para poder detectar cualquier cambio durante el proceso de destete.

Es importante el trabajo en equipo no solo de médicos, sino que Enfermería también tiene que hacer una valoración diaria del paciente con criterios objetivos.

Criterios para iniciar el destete:

  • Función pulmonar y oxigenación:
  • Presión intraabdominal normal
  • Capacidad para el esfuerzo inspiratorio
  • Ausencia de utilización de musculatura accesoria
  • Ausencia de hiperinsuflación /auto PEEP
  • Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) < 0,4 y PEEP <5
  • Capacidad de mantener la oxigenación arterial (Hb >10 g/dl)
  • Fuerza para toser
  • Buena sincronía toracoabdominal
  • Presión inspiratoria máxima (PI max) >-20 cm H2O
  • FR <30 rpm
  • Secreciones escasas o mínimas aspiraciones
  • PaO2 >60 mm Hg con FiO2 0,5
  • Hemodinámica:
  • FC < 125 lpm
  • Sin signos de hipoperfusión periférica
  • Presión arterial sistólica < 90 mm Hg sin la utilización de drogas vasoactivas o con infusión de dopamina <5 mcgr/kg/min aunque no en todos los casos
  • Niveles de sodio plasmático normales
  • Ausencia de fiebre
  • pH >7,35
  • Neurológico:
  • Paciente orientado y colaborador, se pueden incluir puntos de excepción por ejemplo pacientes con afectación neurológica. Glasgow >8
  • Ausencia de dolor y/o ausencia de agitación
  • Paciente sin sedación
  • Patología del paciente:
  • Resolución o mejoría evidente de la causa que llevó al paciente a la ventilación mecánica (VM), enfermedades asociadas
  • Destetar a un paciente con rapidez y seguridad, implica disminuir los días de ventilación mecánica (VM), para lo cual es necesario controlar la enfermedad que llevó al paciente a la misma y evitar aquellas causas que pueden detener este proceso tales como: broncoespasmo, sepsis asociadas, trastornos del equilibrio hídrico y ácido-básico, desnutrición…

ALGORITMOS Y MÉTODOS

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA

  • Desaturación <90%
  • FR < 35 rpm
  • FC <140 lpm
  • pH <7,2
  • Disminución del nivel de conciencia
  • Sudoración
  • Agitación
  • Hipotensión o hipertensión arterial

Si aparece alguno de estos signos o síntomas se debe de suspender el destete y reiniciar la VM de nuevo (aún cumpliendo los criterios de extubación)

TUBO EN T

Se trata de desconectar al paciente del respirador aportando oxígeno colocando en tubo en T. Se permite, de este modo, que el paciente tenga períodos de respiraciones espontáneas alternadas con períodos de descanso.

Utilizar de entre 30 minutos a 2 horas (teniendo en cuenta la tolerancia del paciente).

Una vez tolerado el tubo en T, el paciente tendrá la suficiente capacidad pulmonar para respirar por sí solo y ser extubado.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN SOPORTE (PSV)

Se trata de una modalidad espontánea, en la cual, en cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria.

Para la extubación final se aconseja disminuir gradualmente la presión inspiratoria cada 1 o 2 horas unos 3 o 4 cm de H2O según su tolerancia hasta llegar a los 5 cm H2O que se recomienda tener para el destete definitivo.

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA (CPAP)

Se trata de una modalidad espontánea, donde el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio.

Con esta modalidad, el paciente asume todo el trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su FR y su volumen circulante, de manera que se simula en gran medida el patrón de de ventilación espontánea.

VENTILACIÓN INTERMITENTE MANDATORIA SINCRONIZADA (SIMV)

Es un modo de ventilación en el que el respirador no inicia la siguiente respiración obligada hasta que el paciente no termina el ciclo respiratorio que éste hace espontáneamente. Con ello, el respirador es el que hará mayor esfuerzo respiratorio pero combinado con el trabajo voluntario y espontáneo del propio paciente.

MODALIDAD SIMV para el destete

  • Adaptación del paciente al respirador, lo cual proporciona su principal desventaja para el destete.
  • Puede aumentar el trabajo respiratorio y la fatiga muscular del paciente ya que a medida que disminuyen las respiraciones obligadas se produce un aumento del esfuerzo respiratorio y consumo de O2.

Es necesario aclarar que actualmente no hay una técnica ideal ni preferente sobre otra en cuanto al destete, sin embargo, desde la Sociedad de Medicina Intensiva han desestimado la técnica de la SIMV ya que no cumplía los indicadores de calidad.

EXTUBACIÓN

La extubación es el procedimiento que consiste en retirar el tubo endotraqueal por diferentes causas. En general, podríamos decir que se realiza cuando el paciente ya no lo necesita, cuando ya ha restablecido y mantiene la función respiratoria espontánea, junto con la hemodinámica de manera estable. Igualmente el paciente deberá presentar un nivel de consciencia que le permitirá realizar los movimientos respiratorios de una manera espontánea.