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Proceso de cuidados de Enfermería al paciente anciano con pluripatología que presenta una úlcera por presión. A propósito de un caso real

VALORACIÓN CLÍNICA

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Peso: 65.7 Kg.
  • Talla: 165 cm
  • Índice de masa corporal (IMC): 24.13 (Normopeso)
  • Tensión arterial: 140/80 mmHg.
  • Temperatura: Afebril (36ºC).
  • Frecuencia cardiaca: 74 ppm.
  • Saturación de O2: 97
  • Frecuencia respiratoria: 18 rpm
  • Consciente y orientada.
  • Normocoloreada.
  • Extremidades inferiores (EE.II.): Edemas.
  • Estado de la piel: úlcera por presión en la zona del hueso calcáneo del pie izquierdo, edemas, falta de hidratación.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

  • Escala de Norton de riesgo de úlceras por presión

Nuestra paciente presenta un estado general débil, un estado mental apático, necesita ayuda para realizar las actividades de su vida diaria, su movilidad es muy limitada y padece incontinencia urinaria. Todo esto suma un total de 14 puntos, lo que nos indica que presenta un riesgo evidente de úlceras en posible formación.

VALORACIÓN EDUCATIVA

  • Cualitativa

Pilar es consciente de su debilitado estado de salud. Este hecho hace que en muchas ocasiones se sienta apenada y deprimida al darse cuenta de que no tiene la misma vitalidad que hace unos años, y que es incapaz de realizar según qué actividades de su vida diaria con independencia.

Por otro lado la paciente siempre muestra mucha preocupación por el estado de salud de su esposo, dándole incluso más importancia que al suyo propio. Muestra temor a quedarse sola ya que su marido es un apoyo muy importante en su vida.

Pilar sabe qué actividades y qué estilos de vida ha de llevar para mantener una correcta calidad de vida con respecto a su estado de salud actual, por lo que siempre obedece a su cuidadora.

VALORACIÓN EMOCIONAL

  • Cuantitativa

A nuestra paciente le realizamos varias escalas de valoración emocional que nos muestran su estado cognitivo y mental.

En primer lugar le realizamos el Mini Examen de Estado Mental (MMSE) que valora el estado cognitivo de la persona de manera sistemática y exhaustiva. Este test es muy recomendable realizarlo de manera habitual en pacientes mayores de 75 años. Obtenemos un resultado que se encuentra en el límite inferior de la normalidad.

También se le realiza la escala de Pfeiffer, la cual también evalúa su estado de salud cognitivo y los resultados de éste también se encuentran en el límite inferior de la normalidad.

A continuación, para valorar su estado emocional se le realiza la escala geriátrica de depresión de Yesavage y la escala de Goldberg y nos muestran que Pilar padece un grado de depresión leve, que ya nos manifestó ella con anterioridad cuando nos expresó que se sentía triste en muchos momentos debido a sus limitaciones físicas.

  • Cualitativa
    • “Con lo bien que estaba hasta que me paso lo del infarto. ¡Quién me ha visto y quién me ve!”
    • “Yo antes podía realizar todo por mi misma y ahora ya no sirvo para nada”.
    • “Me gustaría ver más a menudo a mi nieta, pero sus padres trabajan mucho y no tienen tiempo para nada.”.
    • “Sé que José está muy enfermo, pero no puede pasarle nada”

De estos comentarios deducimos que la paciente es una persona que querría sentirse más activa, y que le entristece no poder realizar todas las actividades que podía practicar hace unos años. Debido a que rara vez sale de casa y su red de apoyo se limita a su marido y su cuidadora, ya que su hija, nieta y yerno apenas acuden a visitarla.

VALORACIÓN RED/PAP

  • Cuantitativa

A la paciente se le realiza el cuestionario APGAR familiar, el cual sugiere una percepción de la función familiar. El resultado del test es de una puntuación total de 5, lo que indica que hay una disfunción leve en su círculo familiar.

A continuación se le realiza el cuestionario de Barber, el cual señala si un anciano está en riesgo de exclusión. El resultado de esta prueba es de 4 puntos, lo que implica que hay que estar atento a la situación de esta paciente porque presenta factores de riesgo.

Pilar y su marido tienen como cuidadora principal a una persona que se encarga de ayudarles cada día durante unas horas en el desarrollo de sus actividades diarias, por ello creemos preciso realizarle a ésta el cuestionario de Zarit, el cual mostrará el grado de sobrecarga que presenta. La puntuación obtenida es de 29, lo que expresa que la cuidadora no tiene ningún grado de sobrecarga.

  • Cualitativa

Hablando con la paciente refiere que su vida social se ha visto muy reducida desde que padece una pluripatología tan importante, ya que apenas sale de su casa y no se siente activa y que si recibe alguna visita es de alguna vecina que le hace algún recado.

Dice sentirse a gusto con su cuidadora y la considera un apoyo muy importante en su vida diaria. Le gustaría ver más a su nieta pequeña, pero asegura que su hija y su yerno están muy ocupados y por ese motivo apenas se ven. Con su marido mantiene una muy buena relación, pero es consciente de las limitaciones físicas de éste y de que su estado de salud está muy deteriorado, lo que le preocupa demasiado.

También hablamos con Esther, la cuidadora del matrimonio y refiere que ella está muy a gusto cuidándoles, dice sentirse bien acogida por la familia, pero reconoce que así como Pilar siempre le hace caso en todo lo que le dice, su marido muchas veces no quiere hacer lo que ella le recomienda y eso le preocupa.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Tabla 1: Diagnósticos según Virginia Henderson

Tabla 2: Diagnósticos según patrones funcionales de salud

DIAGNÓSTICOS NANDA

Actividad intolerancia. Definición: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Manifestado por: disminución de actividades en su vida diaria.

Relacionado con: pluripatología.

Autocuidado: baño/higiene, déficit. Definición: incapacidad para llevar a cabo o completar por uno mismo las actividades de higiene o aseo personal.

Manifestado por: Dificultad para acceder al cuarto de baño, lavarse el cuerpo, secarse el cuerpo.

Relacionado con: Debilidad y disfunción neuromuscular.

Autocuidado: uso del WC, déficit. Definición: dificultades para llevar a cabo o completar las actividades de uso del orinal/váter.

Manifestado por: Incapacidad para acceder al inodoro, manejar los utensilios de aseo y sentarse o levantarse del inodoro.

Relacionado con: Disfunción neuromuscular, trastorno de la capacidad de traslado y de la movilidad e incontinencia urinaria.

Autocuidado: vestido/acicalamiento, déficit. Definición: incapacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestido y acicalamiento.

Manifestado por: Dificultad para abrocharse la ropa, alcanzar la ropa, colocarse la ropa en la parte inferior del cuerpo, colocarse la ropa en la parte superior del cuerpo, ponerse los calcetines, ponerse los zapatos, ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias, quitarse la ropa.

Relacionado con: Disfunción neuromuscular.

Autoestima, baja situacional. Definición: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (específica).

Manifestado por: Tristeza en momentos puntuales.

Relacionado con: pluripatología que le limita físicamente.

Ansiedad. Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Manifestado por: Momentos en los que rompe a llorar.

Relacionado con: Preocupación por el estado de salud tanto de su marido como suyo.

Confusión aguda. Definición: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño / vigilia.

Manifestado por: olvidos puntuales.

Relacionado con: signos de deterioro cognitivo leve.

Incontinencia urinaria total. Definición: Pérdida de orina continua e imprevisible.

Manifestado por: No control de la orina.

Relacionado con: Disfunción neurológica, envejecimiento del aparato urinario.

Riesgo de lesión. Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

Manifestado por: varices, edemas y úlceras en la piel. Condiciones en la vivienda que dificultan su movilidad.

Relacionado con: Mala circulación y déficit neurológico.

Deterioro de la integridad cutánea. Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Manifestado por: varices, edemas y úlceras por presión.

Relacionado con: edad avanzada, presencia de prominencias óseas, alteración de la circulación.

Riesgo de soledad. Definición: Riesgo de experimentar una vaga disforia.

Manifestado por: Poca relación con su hija y yerno. Deteriorado estado de salud de su esposo, el cual es un apoyo importante en su vida. Red de apoyo social casi inexistente.

Relacionado con: Limitaciones físicas que le impiden salir y relacionarse con la gente.

Movilidad física, deterioro. Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Manifestado por: Dependencia en la realización de las actividades de su vida diaria.

Relacionado con: Disfunción neuromuscular, trastorno de la capacidad de traslado y de la movilidad.

Déficit de actividades recreativas. Definición: Disminución de la estimulación (del interés o de la participación) en actividades recreativas o de ocio.

Manifestado por: falta de actividades recreativas en su vida diaria.

Relacionado con: deterioro físico y signos de ansiedad.

Dolor crónico. Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración mayor de seis meses.

Manifestado por: incapacidad de realizar diversas tareas de su vida diaria.

Relacionado con: osteoporosis y poliartrosis senil.

Riesgo de caídas. Definición: Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

Manifestado por: movilidad reducida.

Relacionado con: osteoporosis senil, anemia ferropénica, limitaciones físicas.

PLAN DE CUIDADOS

Tabla 3: Plan de cuidados de Enfermería

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

Pilar es una paciente con unas limitaciones físicas importantes, ya que debido a su avanzada edad y a su pluripatología es incapaz de realizar por sí sola muchas de las actividades de su vida diaria. Teniendo en cuenta esto vamos a proponerle que de vez en cuando y siempre junto a su cuidadora salga de casa y dé un pequeño paseo o se siente en un banco a tomar el sol, así cambiará de ambiente y podrá relacionarse con otros vecinos del pueblo. También le propondremos que durante las horas que esté en casa busque algún pasatiempo que no le suponga mucho esfuerzo realizar, como por ejemplo ver la televisión, mirar alguna revista, escuchar la radio o leer un libro. Con esto lo que queremos conseguir es que Pilar se sienta un poco más activa a lo largo del día y no tenga una autoestima baja.

También le recordaremos que tiene que hacer caso en todo momento a su cuidadora, ya que si sigue sus pautas, se toma la medicación cuando ella le indica y se ayuda de ella para realizar sus actividades evitará cualquier riesgo de caída que le pueda producir una lesión o úlcera como padece en la actualidad y llevará un control sobre sus enfermedades.

RESULTADOS OBTENIDOS

Desde el Servicio de Enfermería de Atención Primaria llevamos un seguimiento constante de esta paciente debido a sus factores de riesgo y a sus enfermedades y observamos que Pilar sigue nuestros consejos y sale un poco más a la calle, por lo que se relaciona más con sus vecinos y no se siente tan sola. También refiere que ha empezado a leer un libro y que eso le distrae y le entretiene.

Nuestra paciente es consciente de que tiene un estado de salud débil y por ello hace caso en todo momento a su cuidadora y tiene cuidado cuando se desplaza de un lugar a otro.

Anexos – Proceso de cuidados de Enfermería al paciente anciano con pluripatología

 

Anexos – Proceso de cuidados de Enfermería al paciente anciano con pluripatología

BIBLIOGRAFÍA

  • Valoración Clínica en Enfermería. Elsevier. ISBN: 9789701066874
  • Planes de cuidados en Enfermería. Elsevier. ISBN: 9789701065471
  • Johnson, M. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 ed. Elsevier 2010. ISBN13: 978848174946-5
  • Servicio Andaluz de Salud [homepage on the Internet]. [updated 2017 Feb 26; cited 2017 Mar 20]. Available from: http://www.juntadeandalucia.es