Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico
Resumen
Se presenta un caso clínico de gangrena de Fournier atendido por el personal de Enfermería de la planta de hospitalización de cirugía. Se muestran los patrones funcionales alterados, siguiendo el modelo de M. Gordon así como los cuidados enfermeros prestados. Se destaca la necesidad de una buena coordinación entre los equipos de Enfermería de hospitalización y atención primaria de salud para la buena resolución de la herida quirúrgica y el estado de salud del paciente.
Lucia Gutiérrez-Ausejo y Diego Latasa-Abancéns
Diplomada en Enfermería. Complejo Hospitalario de Navarra.
Licenciado en Medicina. Complejo Hospitalario de Navarra.
Palabras clave: gangrena de Fournier, patrones funcionales, cuidados enfermeros
Introducción
La gangrena de Fournier es una patología infecciosa necrosante subcutánea, de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen. Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal, de alta morbimortalidad (40%), especialmente en pacientes mayores con factores predisponentes como diabetes, alcoholismo, cáncer y estado de inmunosupresión o uso de drogas intravenosas. (1,2) Se considera que la etiología de la gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana en la que bacterias tanto aerobias como anaerobias actúan de forma sinérgica provocando una gran destrucción tisular.
En los hallazgos clínicos existe compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor en la zona genital, o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico. Posteriormente puede producirse un shock séptico irreversible, alteración de la conciencia, fallo multiorgánico y fallecimiento. El tratamiento se orienta básicamente en 3 aspectos que son la estabilización metabólica, antibiótico-terapia y desbridamiento quirúrgico. Por ello un diagnóstico precoz, una terapéutica temprana y agresiva y unos cuidados efectivos son esenciales para el buen desarrollo de esta patología. (3,4)
La presentación de este caso dirigida al paciente con gangrena de Fournier está basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) cuyo objetivo es identificar las necesidades humanas que presentan estos pacientes a través de la valoración de patrones funcionales y mejorar la calidad del cuidado empleando la taxonomía NANDA, NOC, NIC. El uso del PAE facilita al profesional de Enfermería la unificación de criterios y el pensamiento crítico en la planificación de cuidados y permite obtener resultados beneficiosos proporcionando un cuidado integral al paciente. (5)
Presentación caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 80 años que como antecedentes personales presenta: hipertensión arterial en tratamiento con telmisartán + hidroclorotiazida, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con metformina, dislipemia en tratamiento con simvastatina e hipertensión ocular. Intervenida quirúrgicamente de: colecistectomía a la edad de 70 años y de cataratas en ambos ojos a la edad de 72 años. No presenta alergias conocidas, no transfundida previamente, sin antecedentes gineco-obstétricos relevantes ni antecedentes familiares de interés.
La paciente acude a urgencias por presentar dolor perianal desde hace 3 días sobre todo con la sedestación y fiebre de hasta 38ºC. No ha presentado cuadros clínicos similares previamente. Presenta supuración perianal de 48 horas de evolución.
A la exploración física se observa eritema, edema, inflamación y calor local en región glútea izquierda. A la palpación se aprecia tumefacción e induración con discreta crepitación.
Durante su estancia en urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias:
- Analítica de sangre con valores de: hematíes 3,65, hematocrito 33,2, hemoglobina 10,7, leucocitos 7,80, plaquetas 439.000, glucosa 141, albúmina 3,5, Ca+² 8,8, Na+ 144, K+ 3,7, Cl– Grupo sanguíneo A+
- Electrocardiograma sin alteraciones con ritmo sinusal a 87 lpm (latidos por minuto)
- Rx tórax sin alteraciones
- TAC abdomino-pélvico en el que se evidencia la presencia de gas en región isquio-anal izquierda que diseca planos fasciales por debajo de la musculatura elevadora del ano y se acompaña de tumefacción en partes blandas. Resto de estructuras sin alteraciones significativas
Figuras 1-4. Imágenes obtenidas del TAC abdomino-pélvico realizado en urgencias
Ver: Anexos – Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico, al final del artículo.
Los resultados de las exploraciones muestran hallazgos compatibles con diagnóstico médico de gangrena de Fournier y la paciente es intervenida de forma urgente el mismo día del ingreso realizándose bajo anestesia loco regional drenaje, desbridamiento y lavado quirúrgico en glúteo izquierdo y extensa resección de partes blandas perianales, evidenciando durante la intervención que no comunica con canal anal. Se toman muestras para microbiología del material purulento obteniendo cultivos para E-coli y Enterococo faecalis y se comienza pauta de tratamiento antibiótico empírico (piperazilina-tazobactam 4gr/6h).
Tras la intervención precisó de tratamiento con drogas vasoactivas por lo que ingreso en UCI durante 48 horas hasta estabilización hemodinámica. Posteriormente ingresa en planta de cirugía general desde donde se realiza la valoración de Enfermería y se pone en marcha los correspondientes cuidados enfermeros.
El registro de nuestro plan de cuidados sigue el modelo de la autora norteamericana Marjory Gordon que en 1982 estableció 11 patrones funcionales. (6,7) Nos basaremos en ellos para hacer nuestra valoración en la cual se ha detectado alteración en los siguientes patrones funcionales.
Valoración por patrones funcionales
Patrón 1: Percepción-manejo de la salud
La paciente es una mujer de 80 años. Vive con su marido (neumópata con oxigenoterapia domiciliaria) en el domicilio familiar, de quien es la cuidadora principal. Tiene dos hijas que la visitan diariamente y le ayudan a realizar las tareas en el domicilio.
Sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos.
Se realiza en quirófano desbridamiento con apertura amplia de la lesión gangrenosa y se deja herida abierta para cierre por segunda intención. Se comienza tratamiento con heparina cálcica subcutánea.
Procedimientos invasivos: Portadora de vía venosa periférica en brazo derecho, vía venosa central yugular de dos luces en lado derecho, sonda vesical tipo Foley de 14CH y sonda rectal.
La paciente colabora y tiene buen trato con el personal sanitario aunque está desorientada. Necesita ayuda del personal de Enfermería y de su familia para llevar a cabo los cuidados.
Patrón 2: Nutricional- metabólico
La dieta de la paciente es oral, blanda y progresiva según tolerancia y precisará de una buena hidratación debido a la herida abierta. Tiene el apetito muy disminuido.
En región glútea izquierda presenta herida de dimensiones 5x12cm, bordes geográficos. La superficie es edematosa. La palpación de la misma es muy dolorosa, Se hace cura de la herida por turno y limpieza de la herida tras cada deposición. La paciente presenta obesidad grado 2 (riesgo moderado). Mantiene temperatura corporal dentro de parámetros fisiológicos.
Patrón 3: Eliminación
Portadora de sonda vesical y sonda rectal, sin ser incontinente, por dificultad para moverse y para evitar contaminación de la herida abierta. Realiza de 2 a 3 deposiciones diarias.
Patrón 4: Actividad-ejercicio
El estado de la herida quirúrgica le obliga a permanecer encamada en la cama necesitando ayuda para las necesidades básicas. Mantiene postura en decúbito lateral para alivio del dolor. Abdomen doloroso a la palpación. Región perianal dolorosa a la palpación.
Capacidad percibida (0=independiente, 4=dependiente): para alimentarse 3/4, bañarse 4/4, movilidad general 3/4, movilidad en la cama 3/4, arreglarse 4/4, vestirse 4/4.
Patrón 5: Sueño- descanso
Presenta mal descanso nocturno, sueño interrumpido porque se encuentra incómoda con la postura y ocasionalmente por dolor. Sueño no reparador.
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
La paciente refiere sensación de ansiedad y se muestra preocupada por la evolución de su patología. Verbaliza el cambio sufrido en su cuerpo con tristeza. Su apoyo principal está en su familia.
Patrón 8: Rol- relaciones
Adecuado soporte familiar. La familia vive con preocupación la evolución de la enfermedad.
Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés
La paciente se muestra preocupada por lo que pueda pasar después y piensa en la posibilidad de que sea necesaria la reconstrucción con injertos y con ello la necesidad de someterse a una nueva cirugía.
Ver: Anexos – Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico, al final del artículo.
Tabla 1. Clasificación de diagnósticos de Enfermería identificados acorde a la taxonomía NANDA (8,9), resultados (NOC) (10) e intervenciones (NIC) (11)
Tabla 2. Evolución mediante serie de fotografías de la herida quirúrgica (imágenes 1-8) y tipo de cura tanto en el periodo de hospitalización como en el periodo domiciliario
Ver: Anexos – Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico, al final del artículo.
Discusión
En el presente trabajo se ha presentado un caso de una paciente diagnosticada de gangrena de Fournier a la que se ha realizado un seguimiento de 90 días. El manejo post-quirúrgico se llevo a cabo con estancia de 2 días en UCI, 15 días en planta de hospitalización de cirugía general, 60 días en un hospital de crónicos y hasta la total resolución de la herida quirúrgica en su domicilio 90 días después de la intervención.
Se elabora un registro fotográfico durante este periodo para conocer la evolución de la herida quirúrgica. La pauta de analgesia se adapta según la evolución de la paciente, requiriendo dosis más altas los primeros días del ingreso. Aunque se plantea en un primer momento injertar la zona afectada, dada la buena evolución de la herida no requiere finalmente intervención por parte del equipo de cirugía plástica. La paciente no presenta otras complicaciones y hay una adecuada evolución hasta volver a recuperar la autonomía que presentaba en su domicilio antes de todo el proceso.
La aplicación del PAE en pacientes con gangrena de Fournier es una guía central que permite al profesional de Enfermería proporcionar cuidados con fundamentación metodológica a través del lenguaje internacional NANDA, NOC, NIC. Para tener éxito en la implementación se requiere el desarrollo de competencias intelectuales y técnicas y la aplicación de la práctica reflexiva, lo cual es un pilar importante en el gremio de la Enfermería.
Hay que destacar en este tipo de pacientes la importancia de la continuidad de los cuidados, así como una buena coordinación entre el equipo de Enfermería de hospitalización y el de atención primaria, ya que este tipo de heridas quirúrgicas suele requerir largos periodos de tiempo para cicatrizar. Teniendo en cuenta los cuidados y atenciones que precisa, y la importancia de un diagnóstico correcto y un tratamiento precoz, la gangrena de Fournier supone todo un reto para el equipo médico y de Enfermería que atiende a estos pacientes.
Anexos – Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico
Anexos – Cuidados en paciente con Gangrena de Fournier. Presentación de un caso clínico.
Referencias bibliográficas
- García MJ, Ramos JM, Romero O, Blanco M, Avilés O. Cuidados enfermeros en la gangrena de Fournier, todo un reto. Rev Enfuro 2009 (111) p 11-15. [Internet]. [Consulta 27 febrero 2017]. Disponible en: http://bit.ly/17PsHq6
- Melgar AB. López M, Martin L, Julián R. Gangrena de Fournier. A propósito de un caso. Semergen: 2006; 32(9):464-7.
- Navarro-Vera JA. Gangrena de Fournier. Rev Eviden Invest Clin: 2010; 3(1): 51-7
- Bocic G, Abedrapo M, Azolas R, et al. Enfermedad de Fournier. Tratamiento. Rev Chil Cir: 2010; 62(6):635-8.
- Alfaro- LeFevre R. Aplicación del Proceso Enfermero. Fomentar el Cuidado en Colaboración. España. Elsevier Masson: 2008.
- Fernández M, Egeda P. Cuidados de Enfermería en un paciente con Gangrena de Fournier. 3er Congreso Nacional de Enfermería en cirugía SEECIR. Palacio de Congresos Córboda. Abril: 2012.
- Fernández C, Granero J, Mollinedo J, Peredo de Gonzales MH, Aguilera G, Luna M. Desarrollo y validación de un instrumento para la evaluación inicial de Enfermería. Rev Esc Enferm USP: 2012; 46(6): 1415-22.
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Madrid. Elsevier: 2016.
- Ackley B, Ladwig G. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de cuidados. 7ª ed. Madrid, España: Elsevier Mosby; 2007.
- Moorhead S, Jonshon M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC) 5ªEd. Madrid: Elsevier; 2013.
- Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Ed. Madrid: Elsevier; 2013.