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Cuidados en un traumatismo craneoencefálico moderado

Cuidados en un traumatismo craneoencefálico moderado

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un impacto súbito, que involucra al cráneo y alguna otra superficie, que trae como consecuencia lesiones físicas, manifestándose en el deterioro de las funciones neurológicas de grado variable dependiendo del grado de la lesión (1). Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) con puntuaciones en la escala de Glasgow de 13 a 9 se clasifican  como moderados (2).

Cuidados en un traumatismo craneoencefálico moderado

Lucia Jiménez Cupet. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el hospital Raymond Poincaré. Paris.

María Garrido Piosa. Diplomada y Master en Enfermería. Enfermera en el hospital Raymond Poincaré. Paris.

Ossama Nasser Laaoula. Diplomado y Master en Enfermería. Enfermero en el hospital Raymond Poincaré. Paris.

Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico moderado, traumatismo, cuidados de Enfermería.

CUIDADOS TRAS EL RESCATE DEL PACIENTE

En la fase inicial el traumatismo craneoencefálico (TCE) debe ser tratado como cualquier otro traumatismo grave, teniendo además en cuenta que aproximadamente un 40%-50% tienen otras lesiones traumáticas asociadas, y seguirse las recomendaciones del “Advanced Trauma Life  Support” (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos que se concretan en los cinco pasos siguientes (2):

  1. Mantener una vía aérea permeable y control de la columna cervical. Debemos inspeccionar la vía aérea y liberarla en el caso de obstrucción, fijando siempre la columna cervical (3). Inmovilizaremos la columna cervical preferentemente mediante un collarín de apoyo multipunto, para lograr una correcta y efectiva inmovilización. El collarín debe retirarse tras descartar lesión cervical, pues al poder ejercer una compresión venosa del cuello, podría elevar la presión intracraneal (PIC) (3).
  2. Oxigenación y ventilación adecuada. La frecuencia y gravedad  que añade la hipoxemia y/o hipercapnia aconsejan que se administren en este periodo concentraciones elevadas de oxígeno teniendo como objetivo una saturación arterial de oxígeno >95%. Independientemente del nivel de conciencia, el traumatismo craneoencefálico (TCE) deberá ser intubado en las siguientes situaciones (2):
    1. Presencia de dificultad respiratoria o ritmos respiratorios anormales;
    2. Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg;
    3. saturación arterial de oxígeno <95%, a pesar de fracciones elevadas de oxígeno;
    4. PaCO2 >45 mmHg;
    5. Lesiones graves del macizo facial;
    6. cirugía inmediata
  3. Control de hemorragia externa y  mantener la presión arterial. Mantener una adecuada perfusión evaluando los parámetros básicos como, pulsos periféricos, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial y gasto urinario. Si el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) presenta hipotensión se debe descartar hemorragia externa, difícilmente un hematoma subdural o epidural podrían condicionar hipotensión por pérdida sanguínea (4). Podremos infundir cualquier solución isotónica o hipertónica, debiendo evitar soluciones hipotónicas, ya que inducirían edema osmótico y aumento de la presión intracraneal (PIC) (2).

Si tras mantener al paciente euvolémico o hipervolémico, éste sigue manteniéndose hipotenso deberemos de utilizar drogas vasoactivas como dopamina, noradrenalina o adrenalina. A la hora de utilizar un hipotensor (tras haber sedado previamente al paciente), utilizaremos aquellos que no produzcan vasodilatación (al poder incrementar la PIC) (3).

  1. Evaluación del estado neurológico. Valoraremos fundamentalmente la Escala de Glasgow, la reactividad y en especial el diámetro de las pupilas, pues la aparición de anisocoria nos pondrá en alerta ante un posible enclavamiento (3).
  2. Investigar otras lesiones traumáticas. Después de estabilizar los puntos anteriores, se pasará a realizar una exploración desde la cabeza hasta los pies buscando posibles lesiones (4).

CUIDADOS UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE

En este periodo, y una vez estabilizado y examinado el paciente pasaremos a hacer pruebas complementarias. De acuerdo con la mayoría de los autores, se practicará una TAC a todos los traumatismos craneoencefálico (TCE) con Glasgow igual o inferior a 13 puntos. Los hallazgos de esta prueba decidirán la necesidad de una actuación neuroquirúrgica inmediata (2).

También debemos asegurar los requerimientos metabólicos cerebrales mínimos para prevenir la lesión cerebral secundaria, a través de las siguientes medidas:

  • Posición de la cabeza: Poner al paciente en decúbito supino con 30° de elevación, medida que parece disminuir la hipertensión intracraneal. Evitaremos rotaciones de la columna cervical, mecanismo que podría aumentar la lesión cervical.
  • Mantener una presión arterial media entre 90-110 mmHg o la necesaria para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC).
  • Procurar una óptima oxigenación manteniendo la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no reúne criterios para realizar ventilación mecánica, administraremos una oxigenoterapia a alta FiO2.
  • Hiperventilación: Es una medida terapéutica probablemente útil ante una hipertensión intracraneal instaurada y mantenida. Produce vasoconstricción cerebral, disminución del flujo cerebral y al mismo tiempo una reducción de la presión intracraneal (PIC).
  • Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia podrían incrementar la lesión cerebral secundaria.
  • Analgesia: Se utilizan fármacos como: paracetamol, cloruro mórfico, fentanilo o tramadol.
  • Manitol: Está claramente indicado ante una HIC establecida secundaria a edema o herniación cerebral o contusión no hemorrágica. Sus contraindicaciones son la hipernatremia, anuria y osmolaridad > 320 mOsm. La hemorragia cerebral y la hipovolemia son contraindicaciones relativas. Su acción comienza a los 15-30 minutos y se mantiene entre 90 minutos hasta 6 o más horas. Se utiliza al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30 minutos, pudiéndose repetir su utilización a una dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas.
  • Alimentación: A la hora de alimentar a un paciente con un traumatismo craneoencefálico (TCE) se optará siempre por una sonda orogástrica en lugar de una nasogástrica, ya que el riesgo de una lesión craneal que pueda haber podido pasar desapercibida sigue presente dentro de las primeras 24 horas tras el traumatismo craneoencefálico (TCE), aunque el estado del paciente no empeore.

CONCLUSIÓN

Una observación continuada es clave para que el estado del paciente no empeore, pudiéndonos anticipar a eventos que cuesten una agravación. En este punto la Enfermería juega un papel esencial, ya que son ellos los que permanecen al lado del paciente valorando continuamente y otorgando cuidados que son clave para la recuperación o el no empeoramiento del estado del herido.

Bibliografía:

  1. MORENO RODRÍGUEZ, K., Manejo del Traumatismo Craneoencefálico, Spiens Medicus, 2014.
  2. MURILLO CABEZAS F., MUÑOZ SANCHEZ M.A., Traumatismo craneoencefálico, Principios de Urgencias y de Cuidados Intensivos, Capítulo 11.
  3. BENÍTEZ, Luis Cruz et RAMÍREZ, F. J. Estrategias de diagnóstico y tratamiento para el manejo del traumatismo craneoencefálico en adultos. Trauma, 2007, vol. 2, p. 46-57.
  4. GARCÍA, Jesús Javier Martínez. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: TRATAMIENTO.