Parto. La pérdida hemática consecuencia del parto y la maniobra de valsalva en las contracciones hacen que la retina y el nervio óptico sean las zonas del globo ocular que se vean más afectadas en el momento del parto.
El trabajo de parto (contracciones intensas de la musculatura abdominal) hace subir la presión del tórax y del abdomen, y secundariamente también la presión intraocular (vía vascular). Los vasos sanguíneos de un ojo normal toleran estos cambios bruscos de presión en el expulsivo sin embargo retinas con patología de base tienen riesgo de desprendimiento retiniano.
Las gestantes con mayor riesgo de desencadenar en el parto un desprendimiento de retina son:
- gestantes con miopía magna o patológica.
- gestantes con desprendimientos previos de retina
MIOPÍA MAGNA O PATOLÓGICA (1,2)
- Gallego-Pinazoa; M. Díaz-Llopis. Redescubriendo la mácula de la miopía magna en el siglo XXI. Rediscovering the macula of high myopia in the xxi century. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Volumen 86 Número 5. Mayo 2011.
- Varas J. Godoy L. García K. Zamora E. Patología oftalmológica y embarazo: discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Caso clínico. Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Vol 1 (3): 207-210 Año 2006
La miopía se define como el defecto refractario en el cual los rayos paralelos procedentes del infinito se enfocan por delante de la retina. La clínica es una mala visión de lejos. Se clasifican según su etiología en:
∙Miopía axial: aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular. La más frecuente entre la población.
∙Miopía de curvatura: aumento de la curvatura corneal o más raramente del cristalino.
∙Miopía de índice: aumento del índice de refracción del cristalino.
TIPOS:
∙Miopía simple: variante fisiológica de la normalidad, común entre la población.
∙Miopía magna, patológica, maligna o progresiva: alteración del segmento posterior del globo ocular
Los signos y síntomas que definen esta entidad nosológica son:
-Elongación excesiva del globo ocular (eje anteroposterior mayor de 26 mm)
-Inicio en la infancia y suele progresar en la vida adulta.
-Dependiendo de la severidad de la miopía magna pueden aparecer cambios degenerativos asociados a la elongación excesiva del ojo, especialmente a nivel de la retina y el polo posterior del ojo (retinopatía miópica).
-El error refractivo (número de dioptrías) es superior a 6 dioptrías.
TRATAMIENTO: corregir el efecto óptico con gafas, lentes de contacto o cirugía refractaria
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
El desprendimiento de retina se define como la separación entre la retina neurosensorial del epitelio pigmentario por líquido subretiniano. La clínica es una pérdida visual indolora, brusca o gradual, con fotopsias y miodesopsias. La patogenia del desprendimiento de retina seroso durante la gestación es desconocida, aunque podrían estar implicados los cambios hemodinámicos y hormonales (aumento de los niveles de cortisol) y el estado de hipercoagulabilidad que se dan en el embarazo, así como el estrés en esta etapa.
TIPOS:
∙Regmatógenos: rotura en la retina
∙Exudativos: producida procesos inflamatorios o tumorales. Relacionado este tipo con crisis hipertensivas en el embarazo (pre-eclampsia y eclampsia)
∙Traccionales: retinopatía diabética proliferante y traumatismo penetrantes
TRATAMIENTO: vitrectomía
La pre-eclampsia es el factor de riesgo más importante para desarrollar un desprendimiento de retina. Es excepcional encontrarse en la práctica diaria un desprendimiento de retina en mujeres que no han sido diagnosticadas de pre-eclampsia. El síndrome hipertensivo produce en el ojo necrosis arterioral precapilar, oclusión arterial, neuropatía óptica isquémica, papiloflebitis isquémica, neovascularización periférica y ceguera cortical, causando pérdida visual. (Marie-Hélène Errea, Radha P. Kohly, Lyndon de la Cruz. Pregnancy-associated Retinal Diseases and Their Management Survey of Ophthalmology. Sociedad Americana de Oftalmologia March 2013 (Vol. 58, Issue 2, Pages 127-142)
Los principales trastornos visuales que presentan son escotomas, diplopía y disminución de la agudeza visual. Es importante valorar estos signos es las gestantes con pre-eclampsia ya que pueden ser signos de alerta en las convulsiones. En la mayoría de los casos la afectación es bilateral y se recupera la visión normal en las primeras semanas postparto. En embarazos posteriores se puede repetir la patología.
El desprendimiento de retina en el proceso del parto no es una afección común pero exige un control multidisciplinar por oftalmólogo y obstetras durante toda la gestación con el objetivo de minimizar riesgos durante el embarazo y parto. No se han encontrado evidencia científica sobre la elección del modo de parto en mujeres con miopía severa. Cabe destacar el realizado por Babaev VA. quien explica que el uso de analgesia epidural disminuye la vasoconstricción y mejora la circulación ocular en estas mujeres. [1]
La decisión de cómo finalizar la gestación será tomada conjuntamente. Proponer una cesárea y desaconsejar un parto vaginal es valorado únicamente en casos de retinas de alto riesgo.
Una mención especial merecen las gestantes diabéticas. Los controles glucémicos correctos tanto en diabéticas previas o diabetes gestacional nos van a garantizar el preservar una buena visión ocular. Debemos educar a la gestante diabética que una visión borrosa puede ser indicador de niveles de glucosa elevados. (Babaev VA, Mazurskaia NM, Akhvlediani KN, Logutova LS. Optimization of anesthesiological management of the delivery in women with moderate and high myopia. Anesteziol Reanimatol. 2002 Jul-Aug;(4):58-60)
Es importante incidir en los controles periódicos ya que aproximadamente un 30% de las diabéticas previas al embarazo desarrollaran retinopatía diabética durante la gestación (los estudios clínicos no relacionan la diabetes gestacional con el desarrollo de retinopatía)
El diagnóstico de retinopatía exige extremar el control por el oftalmólogo ya que el embarazo puede agravar una retinopatía diabética previa.
Es importante educar a las mujeres diabéticas en que su deseo gestacional se cumpla con niveles de glucosa correctos y con un control de la retinopatía óptimo ya que cuanto más avanzada esté su retinopatía en el momento de quedarse embarazada más riesgo hay de que empeore con graves consecuencias.
CONCLUSIÓN. Mientras que a otros órganos del cuerpo damos importancia en el control gestacional, el órgano de la vista es uno de los grandes olvidados. La matrona debe identificar a aquellas gestantes de riesgo y proporcionar una educación sanitaria que permita una vivencia óptima de esta etapa.
Un buen control oftalmológico preconcepcional, durante la gestación y que se prolongue en el puerperio podrá evitar muchas complicaciones. Las gestantes deben cuidar de forma especial su visión, sobre todo cuando existen problemas oculares previos como glaucoma, miopía magna o desprendimiento previo de retina. La vigilancia a estas gestantes se debe extremar cuando se asocia a otras patologías como son la hipertensión o diabetes.
La evidencia científica aboga por un control periódico combinado entre el obstetra y el oftalmólogo tomando conjuntamente decisiones durante el embarazo individualizando en cada caso clínico.
BIBLIOGRAFÍA
Matzumura Kasano, J; Sotomayor Salas, J. y Gutierrez Crespo, H. Cambios oftalmológicos durante el embarazo. Revista Peruana de Obstetricia y Enfermería. Volumen.6, Número 1, p.41-45. Enero/junio 2010. ISSN 1816-7713.
Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2003; 58:137-44
Akar Y, Yucel I, Akar ME, Zorlu G, Ari ES. Effect of pregnancy on intraobserver and intertechnique agreement in intraocular pressure measurements. Ophthalmologica. 2005; 219:36-42.
Davis Ea, Dana Mr. Pregnancy and the eye. Principles and practice of Ophthalmology. 2000: XVII. Chapter 343.
Chiluiza Villalta, Doris Fernanda. Los Problemas Visuales Por la Variación en la Calidad y Cantidad de la Lágrima en Mujeres Embarazadas. Pontificia Universidad Católica Del Ecuador, Programa de Optometría. 2010
López-Prats M.J., Hidalgo-Mora J.J., Sanz-Marco E., Pellicer A., Perales A., Díaz-Llopis M. Influencia del embarazo sobre los parámetros refractivos tras cirugía laser in situ Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Volumen 87 Número 6. Junio 2012
Méndez-Hernández C. Uso de fármacos antiglaucomatosos durante el embarazo y lactancia. Use of glaucoma medications during pregnancy and breastfeeding Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Volumen 87. Número 12. Diciembre 2012.
Schacknos, P; Samples, J. The Glaucoma book. A practical Evidence Based Approach to Patient Care. ISBN 978-0-387-76699-7
Gallego-Pinazoa; M. Díaz-Llopis. Redescubriendo la mácula de la miopía magna en el siglo XXI. Rediscovering the macula of high myopia in the xxi century. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Volumen 86 Número 5. Mayo 2011.
Varas J. Godoy L. García K. Zamora E. Patología oftalmológica y embarazo: discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Caso clínico. Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Vol 1 (3): 207-210 Año 2006
Marie-Hélène Errea, Radha P. Kohly, Lyndon de la Cruz. Pregnancy-associated Retinal Diseases and Their Management Survey of Ophthalmology. Sociedad Americana de Oftalmologia March 2013 (Vol. 58, Issue 2, Pages 127-142
Babaev VA, Mazurskaia NM, Akhvlediani KN, Logutova LS. Optimization of anesthesiological management of the delivery in women with moderate and high myopia. Anesteziol Reanimatol. 2002 Jul-Aug;(4):58-60.