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Aspectos fisiopatológicos de la depresión en el síndrome coronario agudo. Pronóstico, evolución y perspectiva de tratamiento. Artículo de revisión

tiene alteraciones sanguíneas, que ocasionan estados protrombóticos. Existe una mayor cuenta leucocitaria, plaquetaria, mayores concentraciones de fibrinógeno, factor VIIc, factor IV y betatromboglobulina en estos pacientes. El incremento en la IL-6 en la depresión está relacionado directamente con el número de leucocitos, neutrófilos y células T CD2+ y CD4+. La activación plaquetaria puede contribuir en la relación entre depresión, formación del trombo y hemostasis. Esta activación plaquetaria se encuentra aumentada en el paciente deprimido con enfermedad coronaria, asociada a incrementos de la activación en los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria. El paciente deprimido sin enfermedad coronaria tiene, además, incremento en la activación plaquetaria mediada por 5 hidroxitriptamina (HT), comparado con controles no deprimidos, posiblemente asociado a sobrerregulación de receptores 5HT2a (60-61-62-63-64).

f. La función endotelial se encuentra alterada en pacientes deprimidos o estresados. Un estudio de flujo mediado por dilatación (FMD) en las arterias braquiales de pacientes deprimidos que tomaban antidepresivos mostró una disminución, comparado con aquellos controles no deprimidos. Breves episodios de estrés mental han mostrado reducción en la función endotelial a través de reducción en la producción del óxido nítrico (65-66-67-68-69).

g. Las anormalidades autonómicas observadas en pacientes cardiológicos con arritmias ventriculares y muerte súbita son similares a las padecidas por pacientes con depresión (70-71-72). Esta observación provee un marco fisiopatológico para explicar el aumento en la mortalidad cardiovascular de pacientes con depresión, independientemente de si ésta complica el curso de un problema cardiovascular existente o si existe antes de la aparición del problema cardiaco (73-74-75-76). Recientemente una serie de estudios sugieren que en los pacientes con depresión hay un aumento significativo de la actividad nerviosa simpática y una disminución de la actividad parasimpática en diversos territorios autonómicos, incluido el corazón. Ahora bien, se sabe desde hace tiempo que un desbalance autonómico del tipo encontrado en pacientes con depresión tiene un papel patogénico en arritmias ventriculares y, por extensión, en la muerte súbita cardiaca y el infarto de miocardio. Froese y cols. (77-78) pudieron predecir depresión en pacientes admitidos en una unidad coronaria con la ayuda de respuestas simpáticas de la piel, medidas eléctricamente (79-80-81).

Tratamiento:

La eficacia y los efectos adversos son consideraciones importantes cuando se elige un agente farmacológico para el tratamiento de una depresión que sigue a un infarto (82-83). De forma global, no existen grandes diferencias en cuanto a la eficacia de los diferentes antidepresivos de cara al tratamiento de los cuadros leves-moderados (84-85-86), pero sí existen diferencias significativas en cuanto a lo que son sus efectos secundarios (87-88-89). Los antidepresivos tricíclicos (ATC), con efectos hipotensores, proarrítmogénicos (90) y sobre la conducción cardíaca (incluso en pacientes sin patología cardíaca) (91) son los menos indicados en los procesos cardiovasculares (92-93). Las respuestas hipotensivas que ocurren en ocasiones con estos fármacos tienen un profundo efecto sobre la perfusión de un tejido miocárdico previamente comprometido (94). La hipotensión ortostática puede llegar a ser más pronunciada si cabe e pacientes que reciban tratamiento concomitante con betabloqueantes (95-96), inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (97-98-99-100), o en pacientes que toman diuréticos para tratamiento de hipertensión o insuficiencia cardíaca (101-102-103-104).

La influencia de los ATC sobre la conducción cardíaca es similar a la de la quinidina (antiarrítmico clase I) (105-106-107), y de hecho son eficaces como antiarrítmicos clase I (108-109-110). Se llegó a pensar en un posible efecto benéfico de los ATC (111), pero el estudio CAST demostró que la terapia con los antiarrítmicos clase I (112-113-114) incrementaba las tasas de mortalidad después del infarto agudo al miocardio (IAM). Aproximadamente el 20% de los pacientes con alteraciones de la conducción, como por ejemplo un bloqueo de rama derecha, presentaban complicaciones durante la terapia con ATC (115-116-117-118).

Por lo tanto, el uso de ATC puede considerarse contraindicado en el contexto de un síndrome coronario agudo (119-120-121). El bupropion también se ha estudiado en cardiópatas. Se han observado cambios estadísticamente significativos en la presión arterial sin efectos objetivables sobre la conducción cardíaca o la contractilidad (122-123-124).

La importancia de las potenciales interacciones entre los antidepresivos y las medicaciones cardiovasculares debe considerarse al tratar la depresión en pacientes cardiópatas. Un cierto número de estos agentes actúan sobre los sustratos enzimáticos del sistema del citocromo P450 (125-126-127), y estas interacciones pueden ser especialmente problemáticas en pacientes que son metabolizadores lentos (se estima que un 8% de la población de raza blanca). La Fluoxetina es un inhibidor de la isoforma 2D6 (128-129), y puede disminuir la velocidad de metabolización de los betabloqueantes, produciendo bradicardia (130-131). Otras interacciones de relevancia clínica serían las que presentan los antidepresivos tricíclicos con aspirina y fluoxetina (aumentan los niveles de ATC), warfarina (aumentan el tiempo de protrombina), antiarrítmicos como la quinidina y la flecainida (prolongan el intervalo QT), clonidina (atenúan el efecto antihipertensivo de la clonidina, exagerando la respuesta hipertensiva a la retirada de la clonidina) (132-133-134-135-136).

Los ISRSs han demostrado repetidamente su seguridad y tener unos efectos insignificantes sobre el sistema cardiovascular, incluso en casos de sobredosis (137-138-139). Los ISRSs no tienen virtualmente efectos sobre los canales de sodio o la conducción, y no se han descrito ningún efecto proarritmógeno o antiarrítmico (140-141-142).

La utilización de ISRSs puede conferir un efecto protector frente al infarto de miocardio. Este hecho podría atribuirse al efecto inhibidor que los ISRSs tienen sobre la activación plaquetaria mediada por serotonina (143), al efecto protector sobre el endotelio o bien posiblemente por la mejora de otros factores asociados con el riesgo incrementado de infarto en el contexto de un cuadro depresivo (144), como por ejemplo las modificaciones que se ejercen sobre el estilo de vida, y un mejor cumplimiento de la terapia farmacológica, dieta y ejercicio físico (145-146-147-148).