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Trabajo en equipo ante un caso de descompensación en un paciente de salud mental

significativos:

F20 Esquizofrenia

F20.0 – Esquizofrenia paranoide.

F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.

F20.2 Esquizofrenia catatónica.

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.

F20.4 Depresión post-esquizofrénica.

F20.5 Esquizofrenia residual.

F20.6 Esquizofrenia simple.

F20.8  – Otras esquizofrenias.

F20.9 Esquizofrenia sin especificación.

  • Esquizofrenia paranoide: Es el subtipo más frecuente. Predominan las ideas delirantes de persecución o de perjuicio de otras personas hacia el paciente.
  • Esquizofrenia hebefrénica: En ella predominan las alteraciones en las emociones. Son características las manifestaciones de lo que se denomina incongruencia emocional en las que, por ejemplo, el paciente se ríe sin motivo aparente. Su comienzo es más precoz que la anterior y más grave.
  • Esquizofrenia catatónica: Se caracteriza por alteraciones motoras, generalmente inmovilidad persistente, aunque puede alternar con crisis de agitación o puede presentar movimientos repetitivos. Suele responder mejor al tratamiento.
  • Esquizofrenia indiferenciada: Cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.

Aunque estas divisiones se siguen utilizando, hoy se tiende a valorar y diferenciar estos trastornos en función de la predominancia de síntomas positivos o negativos y, sobre todo, a medir la intensidad de cada uno de estos síntomas mediante cuestionarios y escalas. Esto permite evaluar al paciente en diversos momentos de su evolución, así como la efectividad de los tratamientos (4).

DIAGNOSTICO

Esquizofrenia paranoide

Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

  1. a)Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal.
  2. b)Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.
  3. c)Alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.

Pautas para el diagnóstico

Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia y además deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos.

Incluye:
* Esquizofrenia parafrénica.

Excluye:
* Estado paranoide involutivo (F22.8).

* Paranoia (F22.0).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico, principalmente con neurolépticos o antipsicóticos. Se diferencian dos tipos de antipsicóticos:

  • Los clásicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina.
  • Los neurolépticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina

Ambos grupos tienen en común la capacidad de corregir desequilibrios de los neurotransmisores, sobre todo la dopamina, y aliviar los síntomas positivos. Sin embargo, los neurolépticos atípicos tienen especial capacidad de conseguir el desequilibrio del neurotransmisor serotonina. A ello se ha asociado la efectividad de este tipo de neurolépticos sobre los síntomas negativos. Los neurolépticos atípicos tienen además la ventaja de producir menos efectos secundarios.

En casos muy concretos, como la escasa respuesta al tratamiento con medicamentos, con grave riesgo de suicidio o agresión hacia otros, en el subtipo de esquizofrenia catatónica puede estar indicado el tratamiento con electroshock. Pese a su mala prensa, las condiciones de aplicación actual del electroshock hacen que sea un procedimiento seguro, además de muy eficaz.

Los tratamientos antipsicóticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, el paciente con esquizofrenia pueda vivir en comunidad. Es extraordinariamente importante aprovechar esta posibilidad y combinar el tratamiento farmacológico con una serie de medidas destinadas a que el paciente esté ocupado y activo.

Estas medidas constituyen lo que se denomina terapia psicosocial. Precisa de mecanismos asistenciales como por ejemplo, talleres ocupacionales, centros de día, centros de salud mental y grupos de autoayuda.

El diálogo entre paciente con esquizofrenia y el médico puede ser un instrumento terapéutico importante, si tiene como fin que el enfermo conozca su patología. El médico le puede enseñar a convivir con la patología y a utilizar sus propios recursos psicológicos y ajenos -familia, amigos, apoyo-, para acercarse más a su entorno.

Por otra parte, es importante que el psiquiatra informe tanto al paciente como a los familiares con los que convive sobre las características sintomáticas de la enfermedad y les ayude a distinguir cómo se han manifestado en su caso particular, con vistas a prevenir o intervenir en caso de reagudización. También es importante que el psiquiatra informe sobre los tratamientos antipsicóticos, sus efectos y ventajas, y los posibles efectos adversos.

PRONÓSTICO

El pronóstico es complicado, la mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento farmacológico, cuando lo abandonan los síntomas suelen reaparecer. Las complicaciones con más riesgo que amenazan a estos pacientes son:

  • Tener problemas con el alcohol y las drogas. Su consumo incrementa la posibilidad que reaparezcan los síntomas.
  • Tener efectos secundarios por los medicamentos.
  • Desarrollar otras enfermedades debido al estilo de vida inactivo

Una vez hecho el repaso de la Esquizofrenia paranoide desarrollaremos el caso clínico que presenciamos desde la UVI móvil D1101 en Almería capital.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente FSM de 35 años, valorada en urgencias del CARE Nicolás Salmerón en Almería por herida inciso-contusa en tercer dedo de mano derecha con afectación de tendón extensor secundario supuestamente a autolesión en relación con cuadro de agitación y autoagresividad. Acude con su padre que se la ha encontrado en la calle desnuda y gritando. El padre refiere que le cuesta mucho manejarla. Un mes antes, tres ingresos por el mismo motivo debido a la falta de adherencia al tratamiento. Se deriva el caso al 061 y es atendida por ambulancia D1101. Tras valoración se decide dar una dosis de loxapina inhalada por agresividad moderada, con respuesta a los 9 minutos, disminuyendo la agresividad y procediendo a traslado con equipo médico y Fuerzas de Seguridad del Estado (091), para valoración por psiquiatra de guardia en Hospital de referencia.

EXPOSICIÓN DEL CASO

En la valoración de urgencias generales actitud de mutismo. Es valorada por traumatólogo de urgencias que cursa preoperatorio e inmoviliza el miembro afectado con férula de