al ideal y
- alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lípidos sanguíneos dentro de sus valores normales.
EJERCICIOS
El ejercicio tiene múltiples beneficios, entre ellos disminución del riesgo cardiovascular y de la presión arterial, conservación de la masa muscular, reducción de la grasa corporal y pérdida de peso. Tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la diabetes mellitus tipo 2, el ejercicio también es útil para disminuir la glucosa plasmática (durante el ejercicio y después de él) y aumentar la sensibilidad a la insulina. En los diabéticos, la ADA recomienda cada semana 150 min (distribuidos como mínimo en tres días) de ejercicios aeróbicos. El régimen ergométrico también debe incluir ejercicios contra resistencia.
A pesar de los beneficios que produce, el ejercicio plantea desafíos a los individuos que experimentan diabetes mellitus porque carecen de los mecanismos glucorreguladores normales (la insulina disminuye y el glucagón aumenta durante el ejercicio). El músculo esquelético es un lugar importante de consumo de combustible metabólico en reposo, y con el aumento de la actividad muscular durante el ejercicio aerobio enérgico las necesidades de combustible aumentan mucho. Los diabéticos tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de las concentraciones de glucosa plasmática previas al ejercicio, las concentraciones de insulina circulante y el nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. Si el valor de insulina es demasiado bajo, el incremento de las catecolaminas puede aumentar de manera excesiva la glucosa plasmática, promover la formación de cetonas y, posiblemente, provocar cetoacidosis. Por el contrario, cuando las concentraciones de insulina circulante son excesivas, esta hiperinsulinemia relativa puede disminuir la producción hepática de glucosa (reducir la glucogenólisis, disminuir la gluconeogénesis) y aumentar la penetración de glucosa en el músculo, provocando hipoglucemia.
Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que ocurre después de ejercicio, las personas con diabetes mellitus tipo 1 deben:
1) cuantificar su glucemia antes del ejercicio, durante el mismo y después de realizado;
2) diferir la práctica de ejercicio si la glucemia es >14 mmol/L (250 mg/100 ml) y aparecen cetonas;
3) si la glucemia es <5.6 mmol/L (100 mg/100 ml), se ingieren carbohidratos antes del ejercicio;
4) vigilar la concentración de glucosa en sangre durante el ejercicio e ingerir carbohidratos para evitar la hipoglucemia;
5) disminuir las dosis de insulina (con base en la experiencia previa) previo al ejercicio e inyectarse insulina en una zona que no sea ejercitada, y
6) aprender a conocer las respuestas individuales de la glucosa a los diferentes tipos de ejercicio y aumentar la ingestión de alimentos por hasta 24 horas después de éste, dependiendo de su intensidad y duración. En la diabetes mellitus tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero pueden suceder tanto en sujetos tratados con insulina como en los que reciben secretagogos de insulina.
Como las enfermedades cardiovasculares asintomáticas se presentan a menor edad en ambos tipos de diabetes mellitus, puede estar justificado efectuar mediciones formales de la tolerancia al ejercicio en individuos diabéticos con cualesquiera de las siguientes características: edad >35 años, duración de la diabetes >15 años (diabetes mellitus tipo 1) o >10 años (diabetes mellitus tipo 2), complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus (retinopatía, microalbuminuria o nefropatía), enfermedad arterial periférica, otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropatía vegetativa. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse hemorragia hacia el cuerpo vítreo y desprendimiento de retina.
En los diabéticos de tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes, pero pueden darse tanto en sujetos tratados con insulina como en los que reciben sulfonilureas.
Como las enfermedades cardiovasculares asintomáticas se presentan a menor edad tanto en la diabetes mellitus de tipo 1 como en la de tipo 2, puede estar justificado efectuar mediciones formales de la tolerancia al ejercicio de los individuos diabéticos con cualquiera de las siguientes características: edad mayor de 35 años, duración de la diabetes de más de 15 años (diabetes mellitus de tipo 1) o de 10 años (diabetes mellitus de tipo 2), complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus (retinopatía, oligoalbuminuria o nefropatía), enfermedad arterial periférica, otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropatía vegetativa. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, puesto que podrían producirse hemorragia hacia el cuerpo vítreo y desprendimiento de retina.
El médico integral comunitario debe orientar y controlar la actividad física del paciente e indicará ejercicios en dependencia de la edad, la preparación física y la labor que realiza. Se prefieren ejercicios aeróbicos y de intensidad moderada porque potencian la acción de la insulina
Vigilancia del grado de control de la glucemia
La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de mediciones de glucosa plasmática por el paciente y la valoración del control a largo plazo por el médico (determinación de la hemoglobina A1C y revisión de las mediciones de glucosa realizadas por el paciente). Tales determinaciones son complementarias: las llevadas a cabo por el paciente proporcionan una panorámica del control glucémico a corto plazo, mientras que la A1C refleja el control medio de la glucemia a lo largo de los dos a tres meses previos.
AUTOCONTROL
La autovigilancia de la glucemia (SMBG, self-monitoring of blood glucose) es la norma de la atención de la diabetes y permite al paciente controlar su glucemia en cualquier momento. En la SMBG basta una gota de sangre y una reacción enzimática fácil de detectar para cuantificar la glucosa plasmática capilar. Muchos dispositivos de medición automática de la glucosa pueden medir este carbohidrato de manera rápida y precisa (calibrado para generar una cifra de glucosa plasmática a pesar de que se mida la glucemia), en pequeñas cantidades de sangre (3 a 10 l) obtenida de la punción de la yema del dedo; otros sitios de obtención de sangre (p. ej., antebrazo) son menos fiables, en particular si la glucemia cambia rápidamente (fase posprandial). Se dispone de muy diversos dispositivos