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Diabetes mellitus. Una mirada en la atención primaria de salud

Hoy los preparados de insulina son producidos por tecnología de DNA recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana o sus variantes. En Estados Unidos, casi toda la insulina se formula como U-100 (100 unidades/ml). También se encuentra disponible la insulina regular en fórmula de U-500 (500 unidades/ml) y en ocasiones es útil en pacientes con resistencia grave a la insulina. También se ha producido una tecnología aplicada de la insulina humana con aspectos farmacogenéticos o genéticos peculiares, modificada, para que se asemeje lo más cercanamente posible a la secreción fisiológica de insulina.

Las insulinas se clasifican en hormonas de acción corta o de acción larga. Por ejemplo, una preparación de insulina de acción corta, la insulina lispro, es un análogo de insulina en el que los aminoácidos 28 y 29 (lisina y prolina) en la insulina de las cadenas B están invertidos por tecnología de DNA recombinante. Otros análogos de la insulina modificados genéticamente y con propiedades semejantes a las de la lispro son la insulina aspart y la insulina glulisina. Dichos análogos tienen plena actividad biológica pero menor tendencia a la autoagregación, con lo cual su absorción e inicio de acción son más rápidos y la duración de ésta es más corta.

Tales características son en especial ventajosas para la capacitación en la inyección de insulina y para la acción cuando la glucemia se eleve después de las comidas. La duración más corta de la acción parece ir acompañada de un descenso del número de episodios de hipoglucemia, fundamentalmente porque el declive de la acción de la lispro parece corresponder mejor con el descenso de la glucosa plasmática después de una comida. De este modo la insulina aspart, lispro o glulisina se prefiere sobre la regular para cobertura prandial.

La insulina glargina es una forma humana biosintética de acción prolongada que difiere de la insulina normal en que la asparagina está sustituida por glicina en el aminoácido 21, y se han añadido dos residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena B. Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la acción de la insulina glargina es más tardío, la duración de la acción más prolongada (casi 24 h) y no existe un pico pronunciado. Se ha reportado que la insulina glargina ocasiona una menor incidencia de hipoglucemia, en especial por la noche, cuando se comparaba con NPH. Se encuentra en investigación la posible asociación controversial entre insulina glargina y el mayor riesgo de cáncer (revisión de la FDA en curso). La insulina detemir posee una cadena lateral de ácidos grasos que prolongan su acción al lentificar su absorción y su catabolismo. La insulina simple (regular) y la NPH poseen la secuencia original de aminoácidos de la hormona.

Las necesidades basales de insulina se cubren gracias a las presentaciones de acción prolongada (insulina NPH, insulina glargina o insulina detemir). Por lo común se les administra junto con una insulina de acción corta, en un intento de simular la liberación fisiológica de la hormona, con los alimentos. Muy a menudo se mezclan las insulinas NPH y la de acción corta, pero tal combinación quizá modifique el perfil de absorción de la insulina (en particular las preparaciones de acción corta). Por ejemplo, la absorción de lispro se retrasa si se mezcla con NPH. La alteración en la absorción de insulina cuando el paciente mezcla diferentes presentaciones de ella no debe desalentar a la mezcla de estas hormonas. Sin embargo, hay que cumplir con algunas directrices como:

1) mezclar en la jeringa las diversas presentaciones de insulina inmediatamente antes de inyectarlas (la inyección se hará en término de 2 min después de la mezcla);

2) no se almacenará la insulina una vez mezclada;

3) se cumplirán las mismas normas en términos de mezclado de insulina y administración para estandarizar la respuesta fisiológica a la hormona inyectada, y

4) no se mezclará insulina glargina o detemir con otras formas de la hormona. La capacidad de mezclado de las insulinas regulares humana y NPH permite lograr combinaciones de insulinas que contienen 70% de NPH y 30% de insulina simple (70/30) o mezclas iguales de una y otra variantes (50/50). Otras combinaciones de las presentaciones de insulina son insulina aspart (70/30) e insulina lispro (75/25 y 50/50). Al incluir algún análogo de insulina mezclado con protamina, dichas combinaciones tienen un perfil de acción corta y de acción larga. Si bien son más cómodas para el paciente (sólo se aplican dos inyecciones al día), las presentaciones en combinación no permiten el ajuste independiente de la actividad breve y de la larga. Algunas presentaciones de insulina se distribuyen con dispositivos en forma de pluma, que pudieran ser más cómodas para algunos pacientes.

La insulina administrada por inhalación ya no se encuentra disponible, sin embargo, permanece en investigación.

Otros fármacos que mejoran el control de la glucemia

No se ha dilucidado la importancia de la amilina, un péptido de 37 aminoácidos secretado conjuntamente con insulina por las células del páncreas, en la homeostasis normal de la glucosa.

Seminario de actualización de Diabetes Mellitus

Sin embargo, con base en el dato teórico de que los sujetos con deficiencia insulínica también muestran deficiencia de la amilina, se creó un análogo de esta última (pramlintida), y se observó que disminuía las oscilaciones glucémicas postprandiales en los pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 que recibían insulina. La pramlintida inyectada poco antes de una comida retrasa el vaciamiento del estómago y suprime la acción del glucagón, pero no modifica las concentraciones de insulina; en Estados Unidos se le ha aprobado para usar en individuos que reciben insulina y que tienen diabetes mellitus tipos 1 y 2. La adición de dicho producto causa una pequeña disminución en A1C y al parecer disminuye las oscilaciones de la glucosa vinculadas con las comidas. En la diabetes tipo 1, la pramlintida se inicia como inyección SC de 15 g antes de cada comida y se titula hasta un máximo de 30 a 60 g según se tolere. En la diabetes mellitus tipo 2 se inicia como inyección SC de 60 g antes de cada comida y puede titularse hasta un máximo de 120 g. Los principales efectos secundarios son náusea y vómito y es importante titular lentamente la dosis para evitar las reacciones adversas. La pramlintida retrasa el vaciamiento gástrico y por ello puede influir en la absorción de otros fármacos, por lo que no debe utilizarse en combinación con otros medicamentos que lentifican la motilidad del tubo digestivo (GI). La dosis de insulina de acción corta, aplicada antes de la comida se disminuirá al inicio, para evitar la hipoglucemia, y después se harán ajustes en ella conforme se manifiesten