- la glicemia en ayunas y posprandial de dos horas,
- la hemoglobina glicosilada,
- la glucosuria,
- la cetonuria,
- el colesterol total,
- el HDL colesterol,
- los triglicéridos y
- el índice de masa corporal.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INSULINA
Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabético el médico integral comunitario debe tener en cuenta las siguientes indicaciones absolutas:
- en diabéticos tipo 1,
- en situaciones de urgencias como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar,
- en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales,
- en diabéticos complicados con infecciones o traumatismos,
- en diabéticos con pérdida excesiva de peso,
- en diabéticos sometidos a cirugía y
- en la embarazada diabética.
En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista. Los parámetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado anteriormente.
Consultas subsiguientes:
Después de la evaluación inicial integral el paciente debe ser visto en consulta cada 4 meses como mínimo (2 consultas y una visita al hogar) y una evaluación completa anualmente.
En las consultas se hará un examen físico completo, con especial referencia a peso y talla (en niños y adolescentes con la comparación con las tablas de crecimiento y desarrollo), tensión arterial, examen cardiovascular y de los miembros inferiores.
Se obtendrán detalles sobre el control metabólico. En caso de que se disponga de monitoreo en sangre, chequear además las técnicas y calidad del equipamiento.
Además se repetirá:
– Glicemia en ayunas.
– Glicemia post-prandial (2-3 horas).
– Glucosuria de 24 horas (si disponible).
– Hemoglobina glicosilada.
– Examen de orina.
El resto de las investigaciones se hará anualmente o cuando existan síntomas o signos que sugieren su realización especialmente se precisará:
– Fondo de ojo.
– Microalbuminuria.
– Lípidos sanguíneos.
Periódicamente será visitado el hogar del paciente, tantas veces como el estado de éste lo aconsejan (al menos 1 vez al año) donde se comprobará:
– Adaptación psico-social.
– Cumplimiento de la dieta indicada.
– Práctica sistemática de ejercicio físico.
– Métodos y realización sistemática de la glucosuria (o glicemia).
– Preparación de la inyección de insulina.
– Forma de conservación de la insulina (dentro del refrigerador pero lo más lejos posible del congelador, o en un lugar fresco).
– Conocimientos del paciente y la familia de los aspectos señalados (identificación y conducta ante hipoglicemias, hiperglicemias, cuando hacen una enfermedad intermitente, cuidado de los pies, higiene en general, etc.).
– Comprobación de ausencia de hábitos de fumar y consumo excesivo de alcohol.
PREVENCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1
En modelos animales, algunas intervenciones han tenido éxito para retrasar o evitar la diabetes. Algunas de ellas han tenido como objetivo directo el sistema inmunitario (inmunodepresión, eliminación selectiva de subgrupos de linfocitos T, inducción de inmunotolerancia a las proteínas insulares), mientras que otras evitan la muerte de las células de los islotes bloqueando las citocinas citotóxicas o aumentando la resistencia de los islotes al proceso de destrucción. Aunque los resultados en modelos animales resultan prometedores, ninguno de estos intentos ha tenido éxito para prevenir la diabetes mellitus tipo 1 en seres humanos. El Diabetes Prevention Trial–type 1 concluyó recientemente que la administración de insulina por vía IV u oral a individuos que experimentaban un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1, no impidió que la sufrieran después.
En sujetos con diabetes mellitus tipo 1 de inicio reciente, se ha demostrado que la administración de anticuerpos monoclonales contra CD3, una vacuna GAD y anticuerpos monoclonales contra linfocitos B, lentifica la disminución en las concentraciones de péptido C. Ésta es un área de investigación clínica activa.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales del desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Aunque persisten las controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a dicha hormona precede a los defectos de su secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de insulina se torna inadecuada. La diabetes mellitus tipo 2 probablemente abarca un espectro de enfermedades con el fenotipo común de hiperglucemia.
La mayor parte del conocimiento actual (y la revisión que se presenta más adelante en este capítulo) de la fisiopatología y genética, se basa en estudios de individuos de descendencia europea. Cada vez es más aparente que la diabetes mellitus en otros grupos étnicos (asiáticos, africanos y latinoamericanos) tiene una fisiopatología diferente pero aún no definida. En estos grupos, la diabetes mellitus que es propensa a cetosis (con frecuencia en obesos) o que es resistente a ésta (con frecuencia en delgados) se identifica comúnmente.
A la diabetes mellitus tipo 2 le precede un periodo de IGT o IGF y diversas modificaciones del estilo de vida; varios fármacos impiden o retrasan su inicio. El Diabetes Prevention Program (DPP) demostró que los cambios intensivos en el estilo de vida (dieta y ejercicio por 30 min/día cinco veces a la semana) de los individuos con IGT evitaron o retrasaron el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 en 58% de los casos en comparación con lo ocurrido en el grupo de placebo. Este efecto se observó en todos los casos señalados independientemente de edad, género o grupo étnico.
En el mismo estudio, la metformina evitó o retrasó la diabetes en 31% de los casos en comparación