considerada por algunos autores como de elección en el diagnóstico del neuroma/fibrosis de Morton, ya que concluyen que los neuromas sintomáticos de al menos 5 mm. pueden identificarse ecográficamente y es una prueba mucho más accesible desde atención primaria que la resonancia magnética. En un corte transversal por acceso plantar, se muestra como una masa redondeada, hipoecoica, más o menos homogénea, de bordes nítidos. Dicha masa se dispone paralela al eje longitudinal de los metatarsianos, reemplazando a la grasa de morfología triangular y aspecto hiperecoico que existe entre ellos.
La resonancia magnética permite determinar de modo preciso el tamaño y la localización del neuroma, hecho importante en los casos en que se plantee el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, tanto el neuroma de Morton como la bursitis intermetatarsal pueden ser hallazgos casuales de la resonancia magnética en pacientes asintomáticos, por lo que se considera relevante el diagnóstico de neuroma mediante resonancia sólo con masas de diámetro de 5 ó más milímetros y existiendo una correlación clínica.
El tratamiento conservador resulta suficiente en aproximadamente el 70% de los casos. Dichas medidas consisten, básicamente, en el uso de calzado adecuado (puntera ancha, tacón no mayor de 2,5 cm) acompañado de una ortesis con piezas de descarga retrocapital que eleve y separe las cabezas metatarsales, lo que permite descomprimir la lesión. Además, una cuña en retropié puede ayudar a controlar la pronación.
A nivel farmacológico se utilizan las administraciones locales de corticoides y la neurolisis química. Las infiltraciones con corticoides se administran en la parte dorsal del pie, en línea con las articulaciones metatarso-falángicas para reducir la inflamación, aliviando así el dolor. No deben administrase más de 4 inyecciones, ni más de 2 si no han sido eficaces. Como precauciones a observar tenemos el evitar pinchar sobre la almohadilla de grasa plantar y no asociar epinefrina al corticoide por el riesgo de producir necrosis.
La neurolisis química esclerosando el nervio digital se lleva a cabo con alcohol al 4%, en varias sesiones separadas entre 7 y 10 días. Se pueden obtener buenos resultados entre el 60 y el 90% de pacientes tratados con este método. También trata de destruir el tejido nervioso la neuroablación criogénica, en la que se emplea una sonda de 5,5 mm a -70ºC, obteniéndose resultados positivos en aproximadamente un 65% de casos.
El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos resistentes a los tratamientos conservador y médico. Puede realizarse mediante cirugía abierta o por técnicas endoscópicas. En cuanto a la cirugía abierta, el abordaje más habitual es vía dorsal ya que, aunque el acceso plantar permite abordar directamente el nervio, el primero permite volver a caminar de modo más precoz. La técnica a emplear varía entre dividir únicamente el ligamento intermetatarsiano, para descomprimir el espacio intermetatarsiano (a veces unido a una neurolisis) hasta la realización de una neurotomía, eliminando el tejido patológico, siendo importante seccionar el nervio proximalmente, lo más alejado posible de la bifurcación. Con una y otra técnica, el porcentaje de éxitos se sitúa en torno al 80%.
El método endoscópico de descompresión del nervio común intermetatarsiano (EDIN-Endoscopic Decompression of the Intermetatarsal Nerve) es un procedimiento rápido, con anestesia local y que apenas implica 48 horas antes del alta del paciente. Consiste en insertar una cánula de unos 4 mm, a través de una incisión interdigital, practicando seguidamente otra incisión en la cara plantar del pie para introducir un separador. Se identifica y secciona el ligamento intermetatarsiano transverso mediante un endoscopio de 2,4 milímetros y un bisturí introducidos mediante una cánula. Se libera así el nervio, con o sin exéresis posterior del neuroma. (4)
CONCLUSIONES
El neuroma o fibrosis perineural de Morton es una patología a tener en cuenta ante dolores crónicos plantares y/o del antepié. Dado que su diagnóstico es fundamentalmente clínico, es posible realizarlo desde Atención Primaria ya que, además, una de las pruebas de imagen de mayor utilidad para su confirmación como es la ecografía, es igualmente accesible desde el primer nivel asistencial.
Una vez realizado el diagnóstico, se puede plantear el tratamiento inicial conservador y, en función de la evolución, derivar a atención especializada como ocurrió en nuestro caso.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Fidalgo Rodríguez A, Orejana García A. Neuroma de Morton: a propósito de un caso clínico. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología). Serie Sesiones clínicas podológicas 2011; 3 (1): 1-13.
2.- Wu KK. Morton´s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment and results. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 112-9.
3.- Martin NL, Calcedo V. Neuroma de Morton. En: Pareja Esteban JA, Plasencia Arriba MA (eds) Guía de actuación en Cirugía Ortopédica y Traumatología para el especialista de Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo 2007: 157-159.
4.- Hernández de la Peña C, Vega González ML. Neuroma de Morton: diagnóstico por imagen. Revista Internacional de Ciencias Podológicas 2010; 4 (1): 37-43.